經鼻持續氣道正壓通氣聯合心脈隆注射液治療心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床療效觀察

肖立平，鄧俊國，何 方

·中醫·中西醫結合·

經鼻持續氣道正壓通氣聯合心脈隆注射液治療心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床療效觀察

肖立平，鄧俊國，何 方

目的 觀察經鼻持續氣道正壓通氣(CPAP)聯合心脈隆注射液治療心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的臨床療效。方法 選取秦皇島市第二醫院2014—2015年收治的心力衰竭并OSAHS患者131例，采用隨機數字表法分為A組41例、B組46例、C組44例。3組患者入院后均給予常規治療，A組患者在常規治療基礎上給予經鼻CPAP治療3個月，B組患者在常規治療基礎上給予心脈隆注射液治療10 d，C組患者在常規治療基礎上給予經鼻CPAP治療3個月聯合心脈隆注射液治療10 d。比較3組患者治療前后通氣功能指標〔睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)、最長低通氣時間及最低血氧飽和度(SaO2)〕、心功能指標〔氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期內徑(LVESD)及左心室舒張末期內徑(LVEDD)〕、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活性指標〔腎素活性(PRA)及血漿血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平〕及治療期間不良反應發生情況。結果 治療前3組患者AHI、最長低通氣時間、最低SaO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后A組和C組患者AHI低于B組，最長低通氣時間短于B組，最低SaO2高于B組(P<0.05)；C組患者AHI低于A組，最長低通氣時間短于A組(P<0.05)，而A組與C組患者最低SaO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療前3組患者血漿NT-proBNP水平、LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后B組和C組患者血漿NT-proBNP水平、LVESD、LVEDD低于A組，LVEF高于A組(P<0.05)；C組患者血漿NT-proBNP水平、LVEDD低于B組，LVEF高于B組(P<0.05)，而B組與C組患者LVESD比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療前3組患者血漿PRA、AngⅡ、ALD水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后A組和C組患者血漿PRA、AngⅡ、ALD水平低于B組(P<0.05)，C組患者血漿PRA、AngⅡ、ALD水平低于A組(P<0.05)。3組患者治療期間不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 經鼻CPAP聯合心脈隆注射液可有效改善心力衰竭并OSAHS患者通氣功能和心功能，降低血漿NT-proBNP水平并抑制RAAS活性，且安全性較高。

心力衰竭；睡眠呼吸暫停，阻塞性；連續氣道正壓通氣；心脈隆注射液；治療結果

肖立平，鄧俊國，何方.經鼻持續氣道正壓通氣聯合心脈隆注射液治療心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(11)：71-75.[www.syxnf.net]

XIAO L P，DENG J G，HE F.Clinical effect of nasal continuous positive airway pressure ventilation combined with xinmailong injection in treating heart failure patients complicated with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(11)：71-75.

心力衰竭是一種常見的臨床綜合征，主要發病機制為各種心臟疾病導致心肌收縮力下降、心輸出量減少而無法滿足機體代謝需求，是心肌神經、體液調節失衡綜合作用的結果[1]。中醫學理論認為，心力衰竭患者常為氣陽兩虛、瘀血內阻，而心脈隆注射液可通陽利水、益氣活血，能夠改善患者心功能并抑制心室重構，近年來其用于治療心力衰竭的研究報道較多[2-3]。

心力衰竭患者常伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，主要表現為睡眠時突發短暫窒息而導致微覺醒、間斷低氧和白天嗜睡，可導致患者生活質量下降，OSAHS長期存在還可能引發其他心血管疾病，因此有學者認為OSAHS是心血管疾病的獨立危險因素[4]。研究表明，持續氣道正壓通氣(CPAP)治療中重度OSAHS的療效確切，其可在患者睡眠時支撐上呼吸道以糾正和預防低氧血癥及其引發的一系列病理生理變化[5]。本研究旨在觀察經鼻CPAP聯合心脈隆注射液治療心力衰竭并OSAHS的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 (1)符合Framingham標準中心力衰竭的診斷標準[6]：主要診斷標準：①端坐呼吸或陣發性夜間呼吸困難；②肺部啰音；③頸靜脈怒張；④急性肺水腫；⑤心臟擴大；⑥頸靜脈壓增高>16 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，循環時間>25 s；⑦第三心音呈奔馬律；⑧肝-頸靜脈反流征陽性。次要診斷標準：①夜間咳嗽；②踝部水腫；③活動后呼吸困難；④肝腫大；⑤胸腔積液；⑥肺活量降至最大肺活量的1/3；⑦心率≥120次/min；⑧治療5 d后體質量減輕>4.5 kg。具備1個主要診斷標準和2個次要診斷標準或2個主要診斷標準即可診斷為心力衰竭。(2)美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。(3)經多導睡眠圖(PSG)監測證實存在中度或重度OSAHS，OSAHS診斷標準參照2007年美國睡眠醫學會制定的“睡眠及呼吸相關事件判讀手冊”，即呼吸暫停低通氣指數(AHI)>30次/d或AHI>5次/h。以AHI為21～40次/h，夜間最低血氧飽和度(SaO2)介于80%～84%為中度OSAHS；AHI>40次/h，夜間最低SaO2<80%為重度OSAHS。(4)年齡40～80歲。(5)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 (1)合并急性心肌梗死、快速性心律失常、先天性心臟病、原發性肺動脈高壓等可能影響研究結果的疾病患者；(2)合并中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、上氣道阻力綜合征、單純性鼾癥、發作性睡病、肥胖低通氣綜合征、不安腿綜合征及睡眠中周期性腿動患者；(3)需手術治療的OSAHS患者，如存在腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、繼發性高血壓等患者；(4)合并慢性肺部疾病、哮喘及嚴重神經系統疾病患者；(5)合并肝、腎功能不全及胰腺炎、惡性腫瘤、結締組織疾病患者；(6)對本研究所用藥物過敏患者；(7)治療依從性差及失訪患者。

1.2 一般資料 選取秦皇島市第二醫院2014—2015年收治的心力衰竭并OSAHS患者131例，采用隨機數字表法分為A組41例、B組46例、C組44例，3組患者性別、年齡、病程、基礎疾病、NYHA心功能分級及OSAHS嚴重程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.3 治療方法 3組患者入院后均給予強心劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等常規治療，A組患者在此基礎上采用自動調節持續氣道正壓通氣診療儀(澳大利亞RESMED公司生產)行經鼻CPAP，設定呼吸頻率為5～30次/min，壓力為4～20 cm H2O，1次/晚，6～8 h/次，連續治療3個月；B組患者在常規治療基礎上給予心脈隆注射液(云南騰藥制藥股份有限公司生產，國藥準字Z20060443，規格：2 ml∶100 mg)2 ml+0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，2次/d，連續治療10 d，注意在用藥前進行皮膚過敏試驗以防過敏；C組患者在常規治療基礎上給予經鼻CPAP聯合心脈隆注射液治療，治療時間與治療方法同A組、B組。待患者病情穩定出院后仍需進行常規治療，A組、C組患者自購相同型號持續氣道正壓通氣診療儀繼續行經鼻CPAP治療；由專人對患者進行電話或門診隨訪，隨訪時間為3個月，隨訪時主要詢問患者服藥情況及持續氣道正壓通氣診療儀使用情況，監督患者完成治療。

1.4 觀察指標 (1)采用Embletter 9睡眠呼吸監測系統(美國邦德公司生產)監測3組患者治療前后通氣功能指標，包括AHI、最長低通氣時間及最低SaO2。(2)比較3組患者治療前后心功能指標，包括氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期內徑(LVESD)及左心室舒張末期內徑(LVEDD)，即分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血2 ml，采用Triage免疫熒光快速診斷儀(美國Biosite公司生產)檢測血漿NT-proBNP水平，采用彩色多普勒超聲顯像儀檢測LVEF、LVESD及LVEDD。(3)比較3組患者治療前后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活性指標，包括腎素活性(PRA)及血漿血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ALD)水平。(4)觀察3組患者治療期間不良反應發生情況。

2 結果

2.1 通氣功能指標 治療前3組患者AHI、最長低通氣時間、最低SaO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3組患者AHI、最長低通氣時間、最低SaO2比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中A組和C組患者AHI低于B組，最長低通氣時間短于B組，最低SaO2高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；C組患者AHI低于A組，最長低通氣時間短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，而A組與C組患者最低SaO2比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 心功能指標 治療前3組患者血漿NT-proBNP水平、LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3組患者血漿NT-proBNP水平、LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中B組和C組患者血漿NT-proBNP水平、LVESD、LVEDD低于A組，LVEF高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；C組患者血漿NT-proBNP水平、LVEDD低于B組，LVEF高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，而B組與C組患者LVESD比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.3RAAS活性指標 治療前3組患者PRA及血漿AngⅡ、ALD水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3組患者PRA及血漿AngⅡ、ALD水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中A組和C組患者PRA及血漿AngⅡ、ALD水平低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；C組患者PRA及血漿AngⅡ、ALD水平低于A組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表1 3組患者一般資料比較

注：a為F值；NYHA=美國紐約心臟病學會，OSAHS=阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

表2 3組患者治療前后通氣功能指標比較±s)

注：與B組比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05；AHI=睡眠呼吸暫停低通氣指數，SaO2=血氧飽和度

表3 3組患者治療前后心功能指標比較±s)

注：與A組比較，aP<0.05，與B組比較，bP<0.05；NT-proBNP=氨基末端B型腦鈉肽前體，LVEF=左心室射血分數，LVESD=左心室收縮末期內徑，LVEDD=左心室舒張末期內徑

表4 3組患者治療前后RAAS活性指標比較±s)

注：與B組比較，aP<0.05，與C組比較，bP<0.05；PRA=腎素活性，AngⅡ=血管緊張素Ⅱ，ALD=醛固酮

2.4 不良反應 A組患者治療期間出現惡心、嘔吐2例，心悸1例，不良反應發生率為7.3%；B組患者出現干咳4例，頭暈2例，不良反應發生率為13.0%；C組患者出現惡心、嘔吐3例，一過性肝功能異常1例，不良反應發生率為9.1%。3組患者治療期間不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.846，P=0.655)。3組患者出現的不良反應均未經特殊處理而自行好轉。

3 討論

心力衰竭是一種臨床常見的復雜綜合征，常由心臟結構或功能異常而導致心室充盈和/或射血功能受損引發，是多種心臟疾病的終末期階段。OSAHS指患者在睡眠過程中因氣道狹窄或閉塞而導致呼吸道阻力增加，氣體進入減少，可引發低氧血癥及高碳酸血癥[7]，還可引發一系列病理生理變化[8]，如心臟負荷增加、心肌代謝紊亂等。此外，OSAHS還可誘發心律失常(如竇性心動過緩、竇性心動過速、室性心律失常等)[9]或加重心力衰竭[10]。研究表明，心力衰竭患者常合并OSAHS，且OSAHS可導致接受了恰當治療后的心力衰竭患者遠期心功能損傷及不良結局[11]。

CPAP可通過在自主呼吸過程中施加壓力而防止氣道萎陷，增加功能殘氣量并改善肺順應性，同時通過胸壁和迷走神經的反饋作用而促進上氣道肌群開放，進而保持氣道開放，消除呼吸暫停癥狀并改善低氧血癥或高碳酸血癥，減少夜間反復覺醒次數[12]。因此，在常規藥物治療基礎上聯合使用CPAP可有效提高心力衰竭并OSAHS患者的臨床療效。FU等[13]進行的Meta分析結果顯示，在常規治療基礎上聯合使用CPAP可有效降低心力衰竭患者病死率。也有研究表明，在常規藥物治療基礎上聯合使用CPAP可有效提高慢性心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)患者LVEF，縮短LVEDD并降低非致死性心肌梗死、死亡及卒中聯合事件發生率[14-15]。

中醫學理論認為，心力衰竭是由于心病日久導致心氣虧虛、陽氣虛衰所致，患者由于血運無力、血瘀內阻而出現心悸、氣促、咳嗽、水腫、乏力、畏寒肢冷等。心脈隆注射液是從美洲大蠊體內提取的生物活性物質，其主要有效成分為核苷、多肽及復合氨基酸，具有通陽利水、益氣活血功效，可改善心力衰竭患者心悸、胸悶、胸痛、氣促、水腫、口唇發紺等癥狀[6]。此外，心脈隆注射液還可促進心肌細胞Ca2+內流、擴張冠狀動脈、腎動脈及肺毛細血管、肺動脈，從而增加心肌收縮力、改善心肌灌注及腎血管血流量，降低肺動脈壓、心臟前后負荷等[16-17]。

本研究結果顯示，治療后A組和C組患者AHI低于B組、最長低通氣時間短于B組、最低SaO2高于B組，C組患者AHI低于A組、最長低通氣時間短于A組，表明經鼻CPAP聯合心脈隆注射液可有效改善心力衰竭并OSAHS患者通氣功能，減少呼吸暫停次數。

腦鈉肽(BNP)是一種由心臟分泌的循環激素，具有利鈉、利尿、擴張血管、抑制ALD分泌及交感神經系統活性等作用，心臟容量負荷或壓力負荷增加可導致心肌牽張力或室壁張力增高，進而刺激BNP的合成及分泌，多項研究表明，血漿BNP水平與心力衰竭嚴重程度呈正相關[18-19]，可將血漿BNP水平作為判斷心力衰竭患者預后的指標及其危險分層的依據[20]。NT-proBNP是由BNP裂解而成的無生物活性的多肽物質，檢測穩定性較BNP好，因此臨床常用NT-proBNP代替BNP。本研究結果顯示，治療后B組和C組患者血漿NT-proBNP水平、LVESD、LVEDD低于A組，LVEF高于A組；C組患者血漿NT-proBNP水平、LVEDD低于B組，LVEF高于B組，表明經鼻CPAP聯合心脈隆注射液可有效改善心力衰竭并OSAHS患者心功能。

目前，國內關于CPAP對心力衰竭患者RAAS影響的研究報道較少，但RAAS在心血管疾病發生、發展過程中具有重要作用，因此臨床治療心力衰竭時常考慮使用RAAS拮抗劑，如ACEI和ARB[21]。本研究結果顯示，治療后A組和C組患者PRA及血漿AngⅡ、ALD水平低于B組，C組患者PRA及血漿AngⅡ、ALD水平低于A組，表明經鼻CPAP聯合心脈隆注射液可有效抑制心力衰竭并OSAHS患者RAAS活性。本研究結果還顯示，3組患者治療期間不良反應發生率間無明顯差異，提示經鼻CPAP聯合心脈隆注射液治療心力衰竭并OSAHS患者的安全性較高。

綜上所述，經鼻CPAP聯合心脈隆注射液可有效改善心力衰竭并OSAHS患者通氣功能和心功能，降低血漿NT-proBNP水平并抑制RAAS活性，且安全性較高，具有較高的臨床應用價值。但由于心力衰竭患者存在心率變異性，而心率變異性與自主神經功能有關，本研究由于臨床條件有限而未能分析心力衰竭并OSAHS患者心率變異性指標等，因此經鼻CPAP聯合心脈隆注射液對心力衰竭并OSAHS患者自主神經功能的影響仍需在今后的研究中進一步完善。

作者貢獻：肖立平進行實驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；肖立平、鄧俊國、何方進行實驗實施、評估、資料收集；肖立平進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李越娜)

Clinical Effect of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Ventilation Combined with Xinmailong Injection in Treating Heart Failure Patients Complicated with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

XIAO Li-ping，DENG Jun-guo，HE Fang.

The Second Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao 066600，China

Objective To observe the clinical effect of nasal continuous positive airway pressure ventilation(nCPAP)combined with xinmailong injection in treating heart failure patients complicated with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).Methods A total of 131 heart failure patients complicated with OSAHS were selected in the Second Hospital of Qinhuangdao from 2014 to 2015，and they were divided into A group(n=41)，B group(n=46)and C group(n=44)according to random number table.Patients of the three groups received conventional treatment after admission，meanwhile patients of A group received nCPAP for 3 months，patients of B group received xinmailong injection for 10 days，while patients of C group received nCPAP for 3 months and xinmailong injection for 10 days.Index of ventilation function(including AHI，the longest duration of hypopnea，the lowest SaO2)，index of cardiac function(including NT-proBNP，LVEF，LVESD and LVEDD)and index of RAAS activity(including PRA，plasma levels of AngⅡ and ALD)before and after treatment，and incidence of adverse reactions during the treatment were compared among the three groups.Results No statistically significant differences of AHI，the longest duration of hypopnea or the lowest SaO2was found among the three groups before treatment(P>0.05).After treatment，AHI of A group and C group was statistically significantly lower than that of B group，respectively，the longest duration of hypopnea of A group and C group was statistically significantly shorter than that of B group，respectively，while the lowest SaO2of A group and C group was statistically significantly higher than that of B group，respectively(P<0.05)；AHI of C group was statistically significantly lower than that of A group，the longest duration of hypopnea of C group was statistically significantly shorter than that of A group(P<0.05)，while no statistically significant differences of the lowest SaO2was found between A group and C group(P>0.05).No statistically significant differences of plasma NT-proBNP level，LVEF，LVESD or LVEDD was found among the three groups before treatment(P>0.05).After treatment，plasma NT-proBNP level，LVESD and LVEDD of B group and C group were statistically significantly lower than those of A group，while LVEF of B group and C group was statistically significantly higher than that of A group，respectively(P<0.05)；plasma NT-proBNP level and LVEDD of C group were statistically significantly lower than B group，LVEF of C group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05)，while no statistically significant differences of LVESD was found between B group and C group(P>0.05).No statistically significant differences of PRA，plasma level of AngⅡ or ALD was found among the three groups before treatment(P>0.05).After treatment，PRA，plasma levels of AngⅡ and ALD of A group and C group were statistically significantly lower than those of B group(P<0.05)；PRA，plasma levels of AngⅡ and ALD of C group were statistically significantly lower than those of A group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of adverse reactions was found among the three groups during the treatment(P>0.05).Conclusion nCPAP combined with xinmailong injection can effectively improve the ventilation function and cardiac function of heart failure patients complicated with OSAHS，reduce the plasma NT-proBNP level and inhibit the RAAS activity，and is safe.

Heart failure；Sleep apnea，obstructive；Continuous positive airway pressure；Xinmailong injection；Treatment outcome

066600河北省秦皇島市第二醫院

R 541.6 R 563.8

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.019

2016-07-20；

2016-10-24)