動靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效觀察

施海法，廉德元，曹淑麗，張素華，于翠娟

·藥物與臨床·

動靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效觀察

施海法，廉德元，曹淑麗，張素華，于翠娟

目的 觀察動靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效。方法 選取河北工程大學附屬醫院2011年1月—2014年1月收治的缺血性腦卒中患者111例，根據治療方法分為動靜脈溶栓組59例與動脈溶栓組52例。在常規對癥治療基礎上，動靜脈溶栓組患者采用動靜脈溶栓治療，動脈溶栓組患者采用動脈溶栓治療。比較兩組患者臨床療效、血管再通情況、并發癥發生情況及死亡情況。結果 動靜脈溶栓組患者臨床療效優于動脈溶栓組(u=-4.249，P=0.000)。動靜脈溶栓組患者血管再通情況優于動脈溶栓組(u=-2.399，P=0.016)。動靜脈溶栓組患者病灶內滲血及病死率低于動脈溶栓組(P<0.05)，而兩組患者牙齦出血、顱內出血、消化道出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 動靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效確切，可有效改善患者神經功能及促進患者血管再通，且未增加出血事件發生風險，安全性較高。

卒中；腦缺血；血栓溶解療法；治療結果

施海法，廉德元，曹淑麗，等.動靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(11)：118-120.[www.syxnf.net]

SHI H F，LIAN D Y，CAO S L，et al.Clinical effect of arteriovenous thrombolysis therapy on ischemic stroke[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(11)：118-120.

近年來，隨著我國人口老齡化進程加劇，腦卒中發病率逐年增高；缺血性腦卒中為臨床常見的腦卒中類型，但目前其整體治療效果仍不十分理想，因此缺血性腦卒中患者致殘率和致死率一直居高不下，給患者家庭及社會帶來沉重負擔。動脈溶栓療法是目前治療缺血性腦卒中的有效方法之一，但由于受其適應證、禁忌證等限制，目前我國僅有約0.5%的缺血性腦卒中患者能得到有效的動脈溶栓治療。尋找缺血性腦卒中的有效治療方法不僅是患者及其家屬的殷切希望，也是臨床亟待解決的問題之一[1-2]。本研究旨在觀察動靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北工程大學附屬醫院2011年1月—2014年1月收治的缺血性腦卒中患者111例，其中男57例，女54例；年齡45～86歲，平均年齡(65±2)歲；伴有高血壓者86例，伴有糖尿病者62例，伴有冠心病者44例，伴有高脂血癥者93例。根據治療方法將所有患者分為動靜脈溶栓組59例與動脈溶栓組52例，兩組患者性別、年齡、發病至入院時間、病情嚴重程度(輕中度、重度)、合并癥比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)有明顯神經功能缺損表現，患肢肌力<3級，或伴有失語；(2)經顱腦CT和/或MRI檢查確診為缺血性腦卒中[3]；(3)入院后監測血壓，行腦動脈灌注治療時血壓控制在110～180/90～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(4)血常規、凝血四項、心電圖、血糖、血脂及血壓等基本正常；(5)患者家屬了解治療方法及其可能出現的并發癥，簽署知情同意書。排除標準：(1)患肢肌力≥3級；(2)顱內出血、蛛網膜下腔出血及顱內占位病變患者或診斷不明確者；(3)血液系統疾病患者或有出血傾向者；(4)患者家屬拒絕或放棄治療。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予常規對癥治療，包括：(1)清除自由基、防治腦水腫，即20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注，2次/d，顱內壓升高者酌情調整20%甘露醇劑量至250 ml；(2)給予腦細胞營養藥物，如三磷腺苷(ATP)、輔酶A、曲克蘆丁靜脈滴注等；(3)合并高血壓者給予降壓治療，如口服硝苯地平緩釋片等；(4)穩定動脈粥樣硬化斑塊，即口服阿托伐他汀10 mg/次，1次/d；(5)長期抗血小板聚集治療，即口服拜阿司匹林100 mg/次，1次/d。

1.3.1 動靜脈溶栓治療 動靜脈溶栓組患者采用動靜脈溶栓治療，即腦動脈腔內藥物灌注聯合靜脈抗凝：(1)腦動脈腔內藥物灌注方法：患者取平臥位，局部麻醉滿意后于患側經皮穿刺頸總動脈，在數字減影機引導下采用加藥槍灌注曲克蘆丁注射液300 mg、香丹冠心注射液10 ml及胞磷膽堿0.6 g，15 min內完成灌注，之后加壓包扎穿刺部位，觀察數分鐘，患者無不適后送返病房，吸氧0.6 h并繼續觀察生命體征無特殊后給予靜脈抗凝；腦動脈腔內藥物灌注頻率為隔日1次，連續治療7～8次為1個療程。(2)靜脈抗凝方法：普通肝素12 500 U靜脈滴注，1次/d。所有操作在介入手術室由專人完成。

1.3.2 動脈溶栓治療 動脈溶栓組患者采用動脈溶栓治療：患者取平臥位，局部麻醉滿意后于患側經皮穿刺股動脈，在數字減影機引導下將微導管送至顱內動脈閉塞處，緩慢泵入重組人尿激酶，泵注總量應少于75萬U，泵注過程中嚴密觀察閉塞血管再通情況及患者血壓等，出現危險情況則立刻終止治療；治療完成后送返重癥監護室并監護24 h。所有操作在介入手術室由專人完成。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效，參照全國第四屆腦血管病學術會議制定的臨床療效評定標準，基本痊愈：治療28 d后神經功能缺損評分較治療前減少>90%，病殘程度為0級；顯著進步：治療28 d后神經功能缺損評分較治療前減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：治療28 d后神經功能缺損評分較治療前減少18%～45%；無變化：治療28 d后神經功能缺損評分較治療前減少或增加<18%；惡化：治療28 d后神經功能缺損評分較治療前增加≥18%[4]。(2)治療28 d后血管再通情況：心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級0級為無灌注，TIMI血流分級1級為滲透無灌注，TIMI血流分級2級為部分灌注，TIMI血流分級3級為完全灌注。(3)并發癥發生情況及死亡情況，并發癥包括病灶內滲血和出血事件(牙齦出血、顱內出血、消化道出血等)，死亡是指治療后3個月內出現死亡。

2 結果

2.1 臨床療效 動靜脈溶栓組患者臨床療效優于動脈溶栓組，差異有統計學意義(u=-4.249，P=0.000，見表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 血管再通情況 動靜脈溶栓組患者血管再通情況優于動脈溶栓組，差異有統計學意義(u=-2.399，P=0.016，見表3)。

表3 兩組患者血管再通情況比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of vascular recanalization state between the two groups

組別例數無灌注滲透無灌注部分灌注完全灌注動靜脈溶栓組59 6(10) 8(14)32(54)13(22)動脈溶栓組5211(21)9(17)30(58) 2(4)

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

2.3 并發癥發生情況及死亡情況 動靜脈溶栓組患者病灶內滲血及病死率低于動脈溶栓組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者牙齦出血、顱內出血、消化道出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組患者并發癥發生情況及死亡情況〔n(%)〕

3 討論

缺血性腦卒中患者多伴有糖尿病、高血壓、冠心病等多種基礎疾病，且多為高齡患者，動脈溶栓治療后并發癥發生風險較高，因此其臨床應用受限；據統計，我國僅有約0.5%的缺血性腦卒中患者能得到及時有效的動脈溶栓治療。動脈溶栓治療并發腦出血是動脈溶栓治療的主要難題，臨床一般通過選擇合適尿激酶用量、改良藥物用法(如微量泵泵注藥物)、更換動脈溶栓藥物等減少腦出血的發生。此外，動脈溶栓治療要求患者發病時間在6 h內，且動脈溶栓操作復雜、費用昂貴，患者及其家屬較為抵觸；而由于動脈溶栓藥物尿激酶劑量尚無統一標準，因此臨床醫生在實際操作中仍存在一定盲目性。

對于缺血性腦卒中患者而言，及時清除自由基、預防和控制腦水腫是常規治療中必不可少的，臨床常采用甘露醇等防治缺血性腦卒中患者腦水腫；缺血性腦卒中患者由于腦組織血流減少或中斷而導致腦組織缺血缺氧，繼而引發一系列腦損傷并進一步加重腦組織缺血缺氧，因此應及時使用營養腦細胞藥物以促進神經元功能恢復[5]。目前，臨床上可供選擇的營養腦細胞藥物較多，這為完善缺血性腦卒中患者動靜脈溶栓治療方法奠定了基礎。

由于不受發病時間限制，近年來動靜脈溶栓療法治療缺血性腦卒中的優勢逐漸凸顯，并使更多的缺血性腦卒中患者得到了有效救治，單純靜脈溶栓治療不成功、超出動脈溶栓治療時間窗及伴有嚴重并發癥的急性缺血性腦卒中患者仍可采用動靜脈溶栓治療[6]。動靜脈溶栓治療包括腦動脈腔內藥物灌注及靜脈抗凝兩部分，其中靜脈抗凝既可保證動脈溶栓治療內環境安全，又可預防血栓再形成，是動靜脈溶栓治療的重要保障；腦動脈腔內藥物灌注是動靜脈溶栓治療的關鍵，其主要通過藥物直接溶解血栓而促進血管再通，可有效改善缺血性腦卒中患者腦血流灌注及神經功能。

彭中等[7]研究表明，與采用靜脈溶栓治療的腦梗死患者相比，采用動脈溶栓治療的腦梗死患者閉塞血管再通時間更早、腦細胞血供及神經功能恢復更快，動脈溶栓治療腦梗死具有明顯優勢。動脈溶栓前溶解試驗(PROACT.Ⅱ)結果顯示，入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、年齡、嚴重基礎疾病、血管閉塞位置、發病至動脈溶栓時間、出血轉化及治療后血管再通程度均為動脈溶栓治療效果的影響因素[8]。本研究在既往研究基礎上針對缺血性腦卒中患者采用動靜脈溶栓治療，結果顯示，動靜脈溶栓組患者臨床療效及血管再通情況優于動脈溶栓組，病灶內滲血及病死率低于動脈溶栓組，而兩組患者牙齦出血、顱內出血、消化道出血發生率間則無明顯差異，表明動靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效確切，可有效改善患者神經功能及促進患者血管再通，且未增加出血事件發生風險，安全性較高。值得注意的是，動靜脈溶栓組有3例患者出現了病灶內滲血、1例患者出現了顱內出血，提示在動靜脈溶栓治療過程中既要保證靜脈抗凝有效，又要避免靜脈抗凝過度，還要在腦動脈腔內藥物灌注過程中保證操作輕柔、細致，不斷提高熟練程度及精準程度，以減少病灶內滲血及顱內出血，避免動脈粥樣硬化斑塊脫落等。

需要說明的是，由于一定程度高血壓可維持較好的腦血流灌注并促進側支循環形成，而血壓過高或過低均會影響動靜脈溶栓治療效果，因此缺血性腦卒中患者血壓在動靜脈溶栓治療過程中應盡量維持在略高于正常水平；動靜脈溶栓治療完成后必須常規監測出凝血時間，患者術后出凝血時間不應超過參考范圍上限值的兩倍。

綜上所述，動靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的臨床療效確切，可有效改善患者神經功能及促進患者血管再通，且未增加出血事件發生風險，安全性較高。但本研究由于臨床條件有限而導致藥物選擇空間受限，動靜脈溶栓治療缺血性腦卒中仍有很大提高空間，腦動脈腔內灌注藥物及靜脈抗凝藥物等也有待完善，今后可通過嘗試新溶栓或抗凝藥物，以為動靜脈溶栓治療缺血性腦卒中提供更多備選方案。

[1]王梅.腦梗死的溶栓治療進展[J].安徽醫學，2012，33(5)：641-643.

[2]宋紹斌，黃宏朝.低分子肝素治療急性腦梗死的療效及對凝血功能的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(10)：1641-1642.

[3]饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2007：30.

[4]田洪，宋川.動脈溶栓后腦再灌注損傷的臨床救治探討[J].介入放射學雜志，2011，20(8)：603-605.

[5]GRUNWALD I Q，WAKHLOO A K，WALTER S，et al.Endovascular stroke treatment today[J].AJNR Am J Neuroradiol，2011，32(2)：238-243.

[6]JACOBSEN E A.Stroke-endovascular treatment methods[J].Tidsskr Nor Laegeforen，2008，128(6)：698-702.

[7]彭中，熊文中，李程.動脈溶栓與靜脈溶栓對腦梗死療效的探討[J]，實用心腦肺血管病雜志，2009，17(10)：852-853.

[8]張艷華，趙施竹.大腦中動脈阻塞缺血性腦卒中患者行動脈溶栓與靜脈溶栓臨床療效比較[J].中國老年學雜志，2012，32(7)：1475-1477.

(本文編輯：鹿飛飛)

056002河北省邯鄲市，河北工程大學附屬醫院(施海法，廉德元，張素華)；邯鄲市眼科醫院 邯鄲市第三醫院(曹淑麗，于翠娟)

R 743

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.032

2016-07-15；

2016-10-12)