跟骨關節內骨折術后內翻畸形的發生和對后足功能的影響

沈超，周小小，高峰，王秀會

(上海浦東新區周浦醫院骨科，上海 201318)

跟骨關節內骨折術后內翻畸形的發生和對后足功能的影響

沈超，周小小，高峰，王秀會

(上海浦東新區周浦醫院骨科，上海 201318)

目的 探討跟骨關節內骨折內固定術后內翻畸形發生的原因和對后足疼痛和功能影響的關系。方法 選用2014年1月至2015年3月間手術治療的跟骨關節內骨折52 例54 足進行隨訪，評估分析。其中男47 例49 足，女5 例5 足；年齡24～65歲，平均48.4歲。骨折按Sanders分型，Ⅱ型31 足，Ⅲ型21 足，Ⅳ型2 足。術后12～24個月根據美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分標準進行功能評分并進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估。結果 本組均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均16.4個月，骨折愈合時間12～16周，平均為12.8周。跟骨內翻角平均6.22°(0.7°～11.9°)。54足中跟骨內翻角大于6°的24例(其中10例大于9.11°)，跟骨內翻患者AOFAS評分平均57分；VAS評分平均3分。結論 跟骨關節內骨折術后跟骨內翻的發生率比較高，主要是由于術者未重視跟骨內翻的預防和治療。跟骨內翻是引起后足疼痛，關節僵硬、行走功能受限的一個重要因素。

跟骨；關節內骨折；內翻

跟骨骨折占全身骨折的1%～2%，其中約75%為跟骨關節內骨折[1]，是一種常見病，多發病，多見于青壯年。跟骨骨折術后跟骨內翻畸形常有發生，由于臨床上跟骨內翻角測量的方法多種多樣，角度數值也沒有統一參考標準，以至于手術醫生常常忽略跟骨內翻，也忽視將跟骨內翻作為跟骨術后的評估。我們收集2014年1月至2015年3月，行跟骨手術治療的52 例54 足資料進行分析總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2015年3月跟骨關節內骨折內固定手術59 例，取跟骨內固定19 例，總78 例。本組選用52 例54 足。其中男47 例49 足，女5 例5 足；年齡24～65歲，平均48.4歲。骨折按Sanders分型，Ⅱ型31 足，Ⅲ型21 足，Ⅳ型2 足。入選標準為單純跟骨骨折。病例排除：a)開放性跟骨骨折2 足；b)同時合并中足骨折損傷2 足；c)伴有足踝部皮膚疾患1 足；d)不能進行Sanders分型的跟骨骨折11 足；e)跟骨骨折放射影像原因影響有效測量的10 足?；颊卟捎?跗骨竇切口+跟骨后結節縱行切口)46 足，跟骨插入鋼板內固定術。鋼板為自行設計的跟骨專利微創插入鋼板，鋼板的特點為跟骨前部，跟骨丘部、載距突和跟骨結節的三點固定。標準跟骨外側“L”形切口入路行跟骨周緣鋼板固定8 足，其中SanderⅡ型4 足，SanderⅢ型3 足，Ⅳ型1 足。SanderⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型一期人工骨植骨，分別5 足、11 足和1 足。手術時機：均二期腫脹消退皮膚皺褶征出現后手術，一般為1周左右。所有患者術前、術后均行X線檢查和CT重建。

1.2 術后康復 術后根據患者具體情況，需要時給予石膏托制動2周幫助軟組織修復，甘露醇250 mL qd靜滴消腫2 d，選擇性的預防性抗生素頭孢呋新1.5 g bid靜滴應用2 d，患肢制動，加壓包扎，抬高。微創切口不常規放置負壓引流，放置的負壓引流一般48 h內解除?？祻蛶熤贫▊€體化患足、踝訓練計劃，一般術后第2天患趾開始活動鍛煉。2周后開始踝關節的活動鍛煉，4周后患肢拄拐非負重下地活動，3個月后結合X線片復查開始逐步負重活動。術后1個月、3個月、半年、1年復查X線片隨訪。

2 結 果

本組均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均16.4個月，骨折愈合時間12～16周，平均為12.8周。所有跟骨骨折手術均順利愈合，未出現皮膚傷口并發癥。我們采用張學斌[2]跟骨內翻角測量方法，利用Photoshop軟件進行測量，跟骨內翻角平均6.22°(0.7°～11.9°)，54足中跟骨內翻角大于6°的24 足(其中10 足大于9.11°)，24 足按美國骨科足踝外科協會(American Orthopaedic Footand Ankle Society，AOFAS)踝-后足評分35～79分，平均57分；疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分1～7分，平均3分。

跟骨內翻角測量方法[2]：通過跟骨軸位像跟骨最窄處內側壁向后關節面做垂線，與后關節面相交為A點，與最窄處內側壁交點為B點，跟骨后部最內側點取為C點，直線AB與直線AC夾角即為跟骨內翻角。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 SandersⅡ型跟骨骨折術后跟骨內翻角11.71°

3 討 論

跟骨關節內骨折內固定術后內翻畸形的原因很多。在手術治療上我們通常重點關注跟骨后關節面的復位，跟骨丘部的高度，跟骨長度和寬度的恢復，無論新鮮骨折還是陳舊骨折畸形翻修，通常通過跟骨側位X線分析B?倠hlers角，Gissanes角，跟骨長度和寬度的恢復作為跟骨復位的指標和術后功能愈合的評估[3-4]。時常忽略跟骨軸位X線顯示的內翻畸形的矯正。目前在跟骨內翻角的認知上也存在很多的觀點。跟骨內翻角測量方法眾多，至今沒有統一規范的測定方法，故沒有統一的跟骨內翻角正常參考值。Harnroongroj[5]通過對26 例52 足跟骨軸位X線測量得出外踝和跟骨后結節長軸的骨小梁作為參照可很可靠的代表長軸和跟后關節面的角得到跟骨內翻角(90.58±3.78)°。王世杰等[6]通過20 例正常人的CT冠狀位測量得出距跟角的正常值(13.33±0.75)°作為跟骨內翻角。施忠明等[7]認為跟骨體等分縱軸與跟骨結節等分縱軸線所成銳角為跟骨內翻角。近來張學斌[2]介紹跟骨軸位X線片上行跟骨內翻角的測量方法并通過測量165 例正常人，統計出中國人跟骨內翻角的參考值平均為3.99°，男性平均(4.05±2.11)°，女性平均(3.88±2.32)°，正常范圍1.25°～9.11°，定義超過此正常范圍即為內翻或外翻畸形。我們認為張學斌跟骨內翻角測量方法優越于一般認為的跟骨內翻角：跟骨軸位上跟骨體等分縱軸與跟骨結節等分縱軸線所成銳角的測量。跟骨最窄處內側壁點和后關節面的垂線代表跟骨體的縱軸，跟骨結節最內側點的內側移位代表跟骨內翻移位的程度，其優點在于清晰定點后可以精確的測量，計算方便，符合跟骨的解剖，不存在跟骨嚴重骨折后形態變化和人為的測量誤差。其次張學斌通過較大樣本的正常人，有效的統計出中國人的正常跟骨內翻角的數據，為臨床診療提供依據。其中正常男性最大內翻為6.16°；女性最大內翻角為6.2°。結合張學斌提出的定義大于9.11°為跟骨內翻診斷，為便于分析據此我們提出6°～9.11°間定義為跟骨內翻變異，超過9.11°定義跟骨內翻畸形。Zhang等[8]認為跟骨內翻角在通過跟骨骨折手術時應控制在2°內。

跟骨骨折愈合后軸位X線片可以看到不同的測量方法，得出不同的跟骨內翻角度數。從跟骨解剖和生物力學因素可以看到正常的跟骨在解剖軸上存在生理性的內翻角，跟骨內翻角的存在是為了匹配下肢解剖軸的外翻，下肢的負重軸是通過跟骨小梁的縱軸線的。這可能是臨床醫生忽視跟骨內翻變異的一個因素。高處墜落時跟骨著地，踝關節由于外踝的遮擋容易處于踝內翻位置，加上跟骨本身的生理內翻角，在剪切應力下產生矢狀面的斜形骨折線，形成前內和后外的骨折塊，在跟腱和脛后肌腱的牽拉作用下極易短縮，內翻畸形，導致跟骨外側壁膨隆。

從手術因素上看，對于SandersⅡ型跟骨關節內骨折主要原因是跟骨內側柱復位不良，手術采用跟骨外側“八”字微創切口入路，很難顧及到跟骨內側復位的情況。跟骨內翻骨折沒有完全牽出，內側骨皮質仍殘留嵌插，由于跟骨內側皮質支撐不夠，跟骨內翻在骨質疏松、骨折粉碎缺損、患者提前負重等附加情況下必然會進一步加重，后足力線就進一步丟失。對于Sanders Ⅲ型，特別是累及到載距突骨折的Ⅲac、Ⅲbc和Sanders Ⅳ型骨折，由于跟骨外側柱和內側柱完全分離獨立游離，單純的外側鎖定鋼板還是不能很好的鎖定維持內側柱的穩定，在跟腱和脛后肌腱的牽拉作用下，手術后良好跟骨內翻矯正會逐步丟失，向內側移位，跟骨內翻角度逐步增大。在實踐臨床工作中已發現跟骨骨折術后內翻畸形愈合的發病率相當高，國內施忠明報道50例跟骨關節內骨折手術治療后發生跟骨內翻畸形愈合的27 例[7]，發病率高達54%。我們統計結果顯示跟骨術后內翻畸形發病率18.5%，術后跟骨內翻變異44.4%。近來國內外學者把B?倠hler角作為術后功能的重要檢測指標，進一步關注跟骨內翻角的恢復[7，9]。

對于跟骨內翻的防治首先從認知上關注，手術復位時要求完全糾正跟骨的內翻，意識上要存在跟骨內翻復位后有進一步丟失可能，對于內側柱復位有不穩定因素存在時，可預防性的沿跟骨內側柱縱軸由跟骨結節向跟骨前突和載距突方向置入1～2 枚空心拉力螺釘作為補充內固定。Nelson等[10]通過生物力學測定證實跟骨縱向無頭加壓螺釘固定對于早期負重條件下抗跟骨的水平、垂直移位及抗扭轉作用和跟骨內固定側柱力線的支持效果均優于傳統鋼板。經皮打入1枚鋼針至內側柱可維持跟骨結節的復位[11]。

跟骨內翻是引起后足疼痛，關節僵硬、行走功能受限的一個重要因素。在行走過程中作用于跟骰關節最大載荷為體重的4.3倍，作用于距跟關節面的最大載荷為體重的5.4倍，在跑步過程中載荷增大，作用于跟骰關節與距跟關節面分別為體重的7.8倍和11.1倍[12]。所以跟骨解剖的任何改變，都會影響足的整體形態及正常力學傳導途徑的改變。跟骨內翻時，足弓出現變化，跟骨內部的負重應力改變，距下關節負重應力集中于跟骨的前關節面和后內關節面[8]，引起局限性的距下關節炎，后足疼痛。跟骨內翻相對應跟骨外側壁膨隆，導致腓骨肌腱炎、跟腓撞擊征，因疼痛后足活動減少，距下關節出現僵硬，患者不平的路面行走困難，最后導致距下關節創傷性關節炎。因負重力線改變，后足周圍關節囊，跟腱的攣縮等原因會進一步影響踝關節，后期可出現踝關節退變及骨關節炎等病變。本組24 例跟骨內翻患者隨訪期間均存在距下關節不同程度的僵硬，隨著跟骨內翻畸形角度的增大及隨訪時間的延長，后足疼痛及活動受限存在逐漸加重的趨勢。分析原因主要是：距下局限性創傷性關節炎，跟骨內翻變異后周圍關節囊，肌腱攣縮黏連，跟骨外側壁膨隆跟腓撞擊。而跟骨內翻畸形后負重力線改變是主要的長期的致病因素。Agren等[13]在跟骨關節內骨折手術對比非手術治療前瞻性，隨機對照的多中心試驗中發現8～12年可以顯示出手術治療的好處，術后關節炎在影像學上明顯減少，而1年內二者無明顯差異。其意味著跟骨解剖結構的恢復對跟骨后期創傷性關節炎的防治和后足疼痛和功能的恢復具有深遠的意義。

本文的缺陷：作者從影像和臨床癥狀隨訪分析跟骨內翻對后足的影響，不能排除距下關節面損傷對后足疼痛和功能的影響；隨訪時間較短，缺乏實驗室跟骨內翻條件對距下、踝關節的應力改變的理論數據，存在一定的局限性。陳雁西等[14]研究認為跟骨骨折后的Gissanes角和B?倠hler角對踝-后足功能恢復的影響較大；而跟骨長度、跟骨后關節面高度、跟骨后關節面長度及跟骨距下關節面的平整性與踝-后足功能恢復無相關性。對此需要我們進一步深入研究。

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1008-5572(2016)12-1137-04

浦東新區科技發展基金資助(PKJ2016-Y10)

R683.42

B

2016-03-01

沈超(1970- )，男，副主任醫師，上海浦東新區周浦醫院骨科，201318。