布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷和治療

楊保輝，李浩鵬，盧騰，臧全金，李峰濤

(西安交通大學第二附屬醫院骨二科，陜西 西安 710004)

布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷和治療

楊保輝，李浩鵬*，盧騰，臧全金，李峰濤

(西安交通大學第二附屬醫院骨二科，陜西 西安 710004)

目的 探討布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷方法和藥物及手術治療效果。方法 2012年9月至2014年9月共收治16 例布魯氏桿菌性脊柱炎患者，回顧性分析其臨床表現、影像學及實驗室檢查特點，其中2 例在利福平和多西環素聯合藥物治療的基礎上給予手術治療，剩余14 例行單純藥物治療。16 例患者臨床表現均為高熱，劇烈腰背痛及出汗乏力等癥狀；其中2 例存在明確的脊髓神經受損體征，余主要體征為深叩擊痛及脊柱活動受限。影像學表現主要為椎間隙信號異常及相鄰椎體信號異常或骨質破壞及破壞區周周圍硬化等，少見腰大肌膿腫及椎管內膿腫。實驗室檢查均存在血沉和C反應蛋白增高，血清布魯氏菌凝集試驗陽性，其中8 例血培養顯示布魯氏桿菌陽性。結果 大部分患者聯合用藥3～7 d后疼痛癥狀明顯減輕，1個月后疼痛癥狀基本消失。2 例手術患者：1 例由術前的Frankle分級D級上升為術后2個月的E級，另外1例由術前的Frankle分級C級上升為術后2個月的E級。隨訪12個月未見復發。結論 大部分布魯氏桿菌性脊柱炎因劇烈的腰背痛可促使其早期就診，然而由于認識不足等原因使其確診時間往往滯后，對于明確診斷患者聯合用藥效果良好，對存在手術指證的患者采用手術治療也可以取得滿意的效果。

布魯氏桿菌；脊柱炎；診斷；治療

布魯氏菌桿性脊柱炎是一種人畜共患的傳染性變態反應性疾病，既往認為該類疾患較為少見，但近年來，似乎存在擴大流行的趨勢。在骨骼肌肉系統中，布魯桿菌桿病最常侵及脊柱[1]，以腰椎多見，其次為胸腰段，因其與特異性脊柱炎如結核等在影像學表現上存在相似，故也存在誤診等情況。2012年9月至2014年9月，西安交通大學第二附屬醫院骨二科共收治布魯氏桿菌性脊柱炎16 例，治療效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16 例患者，其中男性12 例，女性4 例；年齡22～65歲。甘肅籍5 例，陜西2 例，寧夏籍4 例，內蒙籍3 例，山西籍2 例。其中13 例患者明確存在牛、羊等動物接觸史，1 例患者4個月前曾在內蒙旅游，另外2 例無法完全明確是否存在動物接觸史。腰椎14 例，胸椎1 例，頸椎1 例。從發病到確診14～35 d，多數患者存在多家醫院就診史。

1.2 臨床癥狀及體征 10 例為急性起病，主要的癥狀為午后時高熱、腰背痛、乏力和出汗等；5 例首先表現為腰痛，1～2周后出現發熱，同時腰痛加重；1 例首先出現發熱及附睪疼痛，就診于泌尿外科并診斷為附睪炎，1周后出現頸部疼痛，經會診及相關檢查后予以確診。發熱往往為午后高熱，均在38.5°C以上，部分患者高熱可自行緩解，并伴有大汗、乏力等。大部分患者表現為弛張熱。查體：均存在病變部位深叩痛及脊柱活動受限等表現，其中2 例在當地防疫部門已經確診，因存在神經損傷癥狀轉入我院，1 例術前Frankle分級D級，1 例術前Frankle分級C級。

1.3 影像學表現 所有患者均行完整的X、CT及MRI檢查，3 例患者行全身放射性骨掃描。大部分患者早期X線無明顯異常表現，少數患者可表現為椎間隙狹窄等。早期MRI可顯示受累椎間隙及其上下方椎體在T1像低信號和T2像高信號，中晚期可表現為椎間隙明顯狹窄，軟組織腫脹或脊髓受壓。CT早期可無椎體破壞征象，晚期椎體破壞，并可見破壞周圍的硬化，但死骨往往少見。ECT表現為核素明顯的濃聚。

1.4 實驗室檢查 入院后血沉為28～94 mm/h，平均為44 mm/h，C反應蛋白7.4～21 mg/dL，平均19 mg/dL。除2 例在當地防疫部門確診外，其余患者均于入院后3 d內行血清凝集試驗檢測和血液布氏桿菌培養檢查，布氏桿菌虎紅平板試驗均為陽性，其中12 例布氏桿菌血清凝集試驗大于1∶160；8 例血培養布氏桿菌陽性。

2 結 果

對于確診患者，均采用利福平+多西環素聯合用藥治療，具體服用方法為：利福平膠囊600～900 mg/d，鹽酸多烯環素200 mg/d，晨起頓服，同時給予對癥及支持治療，前兩周建議患者臥床，后在疼痛減輕情況下可佩戴支具下床活動，總療程3個月。大部分患者聯合用藥3～7 d后疼痛癥狀明顯減輕，1個月后疼痛癥狀基本消失。2例外院轉入患者在聯合用藥基礎上，同時在血沉和C反應蛋白明顯下降，血紅蛋白在100 g/L以上后給予行后路病灶清除減壓植骨融合內固定術，術后繼續聯合用藥。1例由術前的Frankle分級D級上升為術后2個月的E級，另外1例由術前的Frankle分級C級上升為術后2個月的E級，且術后病理結果均證實術前診斷。所有患者隨訪12個月均未見復發，癥狀完全緩解，血沉和C反應蛋白正常。典型病例影像學資料見圖1～5。

圖1 胸椎正側位X線片示T2～3椎間隙狹窄

圖2 術前MRI矢狀位T2像示椎前、椎旁及椎管內軟組織腫脹膿腫 圖3 術前MRI矢狀位T1像示T2～3椎體信號異常

圖4 術前MRI橫斷面示椎管內膿腫形成

圖5 后路病灶清除植骨融合內固定術后正側位X線片

3 討 論

布魯氏菌病為一種人畜共患性傳染性疾病，其中布魯氏桿菌性脊柱炎占發病率的2%～53%[2]，由Kulowski和Vinke在1932年首次描述[3]。近年來，隨著我國畜牧業及旅游業的發展，本病有擴大流行的趨勢，因此應該引起骨科醫師的注意。

3.1 布魯氏菌性脊柱炎的臨床表現及體征 布魯氏菌性脊柱炎典型的表現可總結為三聯征，即腰背痛；午后高熱，大汗；椎間隙及椎體感染征象[4]。腰痛或頸背部癥狀往往較為劇烈，本組中15 例患者發病初存在劇烈腰背痛，患者往往難以忍受，常需口服止痛藥物治療，本組中1例頸椎患者在發病初期，疼痛表現為鈍痛，尚可忍受，可能原因為：a)附睪炎疼痛掩蓋了頸部疼痛的程度。b)頸椎負重相對較輕故疼痛程度較輕。幾乎所有患者均存在發熱情況，主要為午后高熱，高熱退后往往大汗淋漓，熱型多表現為弛張熱，體溫均在38.5℃以上，部分患者高熱可自行緩解，受腰痛或頸背部疼痛影響患者脊柱活動度減低，體征方面主要表現為病變部位的深叩擊痛及脊柱活動受限，若存在脊髓受壓表現，會出現四肢感覺、肌力及反射等的異常，本組患者中2 例存在脊髓受壓等表現，其中胸椎1 例，腰椎1 例，術前Frankle分級分別為C級和D級。

3.2 布魯氏桿菌性脊柱炎的影像學表現 Bozgeyik等[5]通過對布魯氏桿菌性脊柱炎患者的MRI觀察并與X線、CT結果對比，認為MRI是首選的影像學檢測方法，本組患者中5 例患者早期因腰痛及高熱等在當地醫院行X線檢查，報告顯示未見明顯異常，來我院后行MRI檢查顯示椎體及椎間隙已經存在信號異常，一方面說明部分醫生對于該類疾病認識不足，另一方面說明在急性期，X線檢查可能并不敏感。急性期MRI表現為病變椎體、終板、椎間盤在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；亞急性期和慢性期，受侵椎體和椎間盤在T1WI和T2WI上表現為不均一信號。雖然Akman等[6]認為布魯氏桿菌性脊柱炎不存在椎旁軟組織膿腫，然而近年來，越來越多的學者不同意該觀點。本組2 例手術患者中其MRI上顯示脊柱旁有薄而不規則增強的膿腫壁以及界限不清軟組織水腫信號，只是該類患者的膿腫并不像結核的寒性膿腫表現那樣典型。在急性期X線或CT可能無明顯異常發現，但在慢性期，因骨質破壞與增生同時存在，故常可見椎骨骨質增生，骨質破壞病灶周圍硬化等表現，但死骨少見。本組中僅1例可見死骨。

3.3 布魯氏桿菌性脊柱炎的實驗室檢查 大部分學者認為血培養為診斷布魯氏桿菌性脊柱炎的金標準，但在臨床中布氏桿菌培養周期長，要求條件高，作為常規檢測方法比較困難，且不一定能夠培養出細菌。本組16 例患者中，僅8 例細菌培養陽性，故我們認為對于疑似患者，通過其畜牧接觸史，臨床表現，影像學特征及前期的實驗室檢查如：布氏菌血清凝集試驗、虎平板試驗等即可以進行初步的確診，當然病理活檢也不失為一種方法。該類患者均會出現血沉及C反應蛋白升高，本組中血沉28～94 mm/h，平均44 mm/h，C反應蛋白7.4～21 mg/dL，平均19 mg/dL，但這兩項指標不具有特異性。

3.4 鑒別診斷 布魯氏桿菌性脊柱炎常需和普通椎間盤炎、椎骨骨髓炎、腫瘤、脊柱結核等進行鑒別，其中最主要需與脊柱結核相鑒別。脊柱結核往往腰背痛較輕，少見高熱，以椎體破壞為主，少見硬化，常見死骨，同時可見椎旁“寒性膿腫”等表現，當然最終可能還需結合實驗室及病理等證實。

3.5 布魯氏桿菌性脊柱炎的治療 對于急性期沒有明顯椎體破壞、脊髓神經損害及膿腫的患者藥物治療可達到較好的治療目的。我們的14 例保守患者均對藥物治療敏感，具體用藥為：利福平600～900 mg/d，鹽酸多西環素200 mg/d，晨起頓服，部分文獻報道可加用鏈霉素或四環素等[7]。文獻報道布魯氏桿菌屬于細胞內細菌，故復發率較高[7]，但在我們隨訪的12個月尚中未見復發情況，這可能與我們隨訪時間較短有關。少數患者可能需要手術進行治療，具體的手術適應證各報道不完全相同，我們認為：對于脊柱失穩，存在脊髓神經癥狀及椎旁膿腫者可進行手術治療。具體手術方案可根據病灶部位，脊髓神經受壓的方向等選擇前路或后路手術，本組2 例患者均采用后路手術的方法，均取得較好的手術效果，術后1 例由術前的Frankle分級D級上升為術后2個月的E級，另外1 例由術前的Frankle分級C級上升為術2個月的E級。

總之，該類患者發病率較低，同時缺乏統一的診治方案，而且帶有明顯的區域性，故部分醫師可能對于該類疾病認識不足，以至于延誤治療等，故對于疑似患者需有充分的認識，詳細追問病史，仔細查體，配合必要的影像及實驗室檢查盡快明確診斷，針對性治療，可達到良好的治療效果。

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[7]馬小民，王自立.布魯氏菌性脊柱炎的診斷及外科綜合治療[J].中國社區醫師，2009，24(11)：37-38

1008-5572(2016)12-1115-04

R681.5+5

B

2015-10-26

楊保輝(1979- )，男，主治醫師，西安交通大學第二附屬醫院骨二科，710004。

*本文通訊作者：李浩鵬