關節鏡下縫合橋技術結合肱骨大結節鉆孔治療老年退變性肩袖損傷

羅建成，王波，魏增永，喬木，方候平，王平

(榆林市中醫醫院骨二科，陜西 榆林 719000)

短 篇

關節鏡下縫合橋技術結合肱骨大結節鉆孔治療老年退變性肩袖損傷

羅建成，王波，魏增永，喬木，方候平，王平

(榆林市中醫醫院骨二科，陜西 榆林 719000)

目的 關節鏡下縫合橋技術結合肱骨大結節鉆孔治療老年退變性肩袖損傷臨床療效。方法 自2014年11月至2016年3月關節鏡下縫合橋技術結合肱骨大結節鉆孔治療老年退行性肩袖損傷患者19 例，男性8 例，女性11 例；年齡54～77歲，平均61歲；左肩7 例，右肩12 例。按照Cofield肩袖分類：其中小肩袖撕裂(小于1 cm)2 例、中肩袖撕裂(1～3 cm)13 例、大肩袖撕裂(3～5 cm)4 例、巨大肩袖撕裂0 例。結果 所有患者均得到隨訪，隨訪時間為3～12個月。采用加州大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩關節功能評分，根據肩關節疼痛、功能、主動向前上舉角度、肌力以及患者主觀滿意度進行術前及終末隨訪評分，本組優12 例，良5 例，可2 例。結論 采用縫合橋技術結合肱骨大結節鉆孔治療老年退變性肩袖損傷，避免了由于老年患者骨質疏松，固定時張力過高，內排錨釘的松動、脫出。內外排之間不占用肩袖解剖止點的骨面，結合肱骨大結節鉆孔，促進肩袖修復作用、具有生物力學穩定、固定可靠、操作簡單等特點，有利于肩袖修復同時修復大結節囊變。

肩袖損傷；關節鏡；縫合橋技術；大結節鉆孔

肩袖是由四組肌群的肌腱在肱骨頭前上、后方形成袖套樣肌樣結構，其主要功能是在任何運動或靜止狀態下維持肱骨頭在肩胛盂關節面上的旋轉軸心的穩定[1]。近年來，人口老齡化及老年人群參加體育運動的比例不斷增加，肩袖撕裂發生率逐漸增加，退行性肩袖損傷老年患者沒有明確的外傷史或輕微外傷表現為肩關節疼痛、力弱、肩關節活動障礙、夜間痛、痛醒，嚴重影響老年患者生活質量。一些骨科非專業醫生對此類疾病認識不足，往往以肩周炎治療，加強肩關節功能鍛煉，加劇肩袖退變損傷。近幾年隨著骨科?？苹l展，關節鏡技術進步及器械的發展，關節鏡下治療老年退變性肩袖損傷得到了大家認可，微創治療，患者樂于接受。我科自2014年11月至2016年3月采用關節鏡下縫合橋技術結合肱骨大結節鉆孔治療19 例老年退行性肩袖損傷，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年退行性肩袖損傷患者19 例，男性8 例，女性11 例；年齡54～77歲，平均61歲；左肩7 例，右肩12 例；19 例患者均行肩關節正位、岡上肌出口位片、肩關節MRI檢查，符合肩袖損傷臨床診斷標準。按照Cofield肩袖分類：其中小肩袖撕裂(小于1 cm)2 例，中肩袖撕裂(1～3 cm)13 例，大肩袖撕裂(3～5 cm)4 例，巨大肩袖撕裂0 例。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，側臥體位，患肩外展30°、前屈15°牽引。常規建立后入路、前上入路，探查盂肱關節內結構，觀察盂唇及二頭肌腱長頭情況，如二頭肌腱長頭退變撕裂常規行二頭肌腱長頭切斷，結節間溝內固定。然后，關節鏡進入肩峰下間隙，建立肩峰下外側、前外側等入路，清理肩峰下滑囊，根據肩峰形狀，撞擊情況，做肩峰下成型。觀察肩袖撕裂情況，清理肩袖止點，骨質新鮮化，大結節區直徑1.5 mm克氏針鉆孔4～5個，鉆孔遠離內排錨釘，有骨髓溢出為準(見圖1～2)。緊貼肱骨頭軟骨緣擰入2 枚3.5 mm雙固定錨釘(見圖3)，用過線器距離肩袖外緣1 cm做水平褥式縫合，盡量使縫線間距相等，內排縫線暫不打結，外排釘盡量靠大結節下1.5 cm左右，避免損傷腋神經，內排4股縫線導入外排釘內，拉緊縫線，將肩袖斷端均勻壓于新鮮化及鉆孔骨床，垂直外側骨皮質植入外排縫合錨釘固定(見圖4)，形成縫合橋固定，然后無張力下將內排縫合線打結固定。

圖1 關節鏡下肱骨大結節區鉆孔 圖2 鉆孔后有骨髓溢出

圖3 肱骨軟骨擰入2枚雙固定錨釘 圖4 關節鏡下外排錨釘固定

2 結 果

所有患者均得到隨訪，隨訪時間3～12個月。采用加州大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩關節功能評分，根據肩關節疼痛、功能、主動向前上舉角度、肌力以及患者主觀滿意度進行術前及終末隨訪評分，本組優12 例，良5 例，可2 例。1 例術后出現手指麻木，2周后癥狀消失，余無術后并發癥。

3 討 論

老年人肩袖大多為退變性損傷，大多伴有肩峰下撞擊。肩袖退變損傷，大部分老年患者沒有明顯外傷史，發病時間長，早期疼痛，后期在退變基礎上，腱骨愈合能力差，肩袖進一步退變撕裂，出現夜間疼痛，影響睡眠，肩關節外展活動受限、力弱等，對日常生活造成影響。加之老年患者往往合并內科疾病(高血壓、糖尿病)，疼痛不利于內科疾病控制，影響老年人家務勞動及日常生活，可產生悲觀情緒。作者對老年人肩袖損傷保守治療3個月無效者，均采用關節鏡下手術治療，術后當天患者疼痛明顯改善，睡眠好，易于控制高血壓及糖尿病等內科疾病，明顯提高老年患者生活質量。

腱骨愈合對于老年患者肩袖損傷是一個挑戰，肩袖修復有再撕裂率。Kida等[2]切斷小鼠岡上肌腱止點后，采用肱骨大結節鉆孔的方法，使骨髓中的干細胞溢出至修復后的腱-骨界面，術后2、4周分析肩袖修復結果，顯示鉆孔組腱-骨界面最大失效力，纖維細胞分化形態明顯優于對照組，具有促進肩袖修復作用。肩袖組織修復的完整性與臨床療效密切相關，對于腱骨愈合非常重要。在大結節區鉆孔，應用骨髓刺激技術，促進腱-骨愈合，同時修復大結節囊變，有利于肩袖修復。

單排、雙排、縫合橋固定的技術已經普遍應用于中小型肩袖撕裂的修補，許多報道顯示巨大肩袖撕裂已經可以在關節鏡下進行修復[3]。單排錨釘固定多為點狀接觸，使肩袖肌腱在止點不能完全覆蓋，影響腱骨愈合。老年患者大多有骨質疏松，單排錨釘對肩袖修復把持力不夠，肩袖張力對錨釘的穩定性影響，易出現錨釘松動、脫出，肩袖再撕裂。有研究報道，單排技術修復肩袖撕裂解剖失敗率為22%～25%[4]。雙排技術修復肩袖撕裂可獲得更好的生物力學特性和足跡完整性，其再撕裂率較低，為11%～17%。縫合橋技術由傳統的經骨隧道固定及雙排固定技術演變而來，內排錨釘的縫線以水平褥式縫合，將線尾部穿過外排壓線釘后，完成線橋對肩袖均勻擠壓固定，從而獲得了較高的腱-骨界面壓力與接觸面積，有利于肩袖腱-骨愈合。相關文獻[5-6]報道縫合橋技術修復肩袖的再撕裂率為12%，此縫合橋技術優于其他關節鏡下修復技術。

本組病例，采用縫合橋技術結合肱骨大結節鉆孔治療老年退變性肩袖損傷，外排釘于大結節以下1.5 cm垂直固定，恢復肩袖張力，外排釘垂直靠下骨皮質固定結實，內排釘盡量靠肱骨頭軟骨緣，無張力下打結固定，避免老年患者由于骨質疏松，固定時張力過高，內排錨釘松動、脫出。內外排之間不占用肩袖解剖止點的骨面，結合肱骨大結節鉆孔，促進肩袖修復作用，具有生物力學穩定、固定可靠、操作簡單等特點、有利于肩袖修復同時修復大結節囊變。但本組樣本量較少、隨訪時間較短，遠期療效需要進一步研究。

[1]王亦璁，姜保國.肩峰下撞擊征與肩袖損傷[J].骨與關節損傷，2011，7(5)：762-764.

[2]Kida Y，Morihara T，Matsuda K，etal.Bone marrow-derived cells from the footprint infitrate into the repaired rotatof cuff[J].J Shoulder Elbow Surg，2013，22(2)：197-205.

[3]劉曉琳，王金武，戴戎.肩袖損傷機制及外科治療的研究進展[J].實用骨科雜志，2011，17(3)：232-235.

[4]Cho NS，Rhee YG.The factors affecting the clinical outcome and integrity of arthroscopically repaired rotator cuff tears of the shoul-der[J].Clin Orthop Surg，2009，1(2)：96-104.

[5]Lafosse L，Brozska R，Toussaint B，etal.The outcome and structural integrity of arthroscopic rotator cuff repair with use of the double-row suture anchor technique[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(7)：1533-1541.

[6]Sugaya H，Maeda K，etal.Repair integrity and func-tional outcome after arthroscopic double-row rotator cuff repair.A prospective outcome study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(5)：953-960.

1008-5572(2016)12-1146-02

R681.7

B

2016-06-07

羅建成(1979- )，男，副主任醫師，陜西榆林市中醫醫院骨二科，719000。