給氧負壓傷口治療在骨科慢性傷口中的可行性研究

徐娟，桓雪萊，臧德華，王學紅，王冰

(南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院骨關節科，江蘇 宿遷 223800)

給氧負壓傷口治療在骨科慢性傷口中的可行性研究

徐娟，桓雪萊*，臧德華，王學紅，王冰

(南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院骨關節科，江蘇 宿遷 223800)

目的 評價負壓傷口治療聯合局部給氧對骨科慢性傷口的可行性及效果。方法 對60 例骨科創傷性慢性傷口患者隨機分為兩組，每組30 例，對照組給予負壓傷口治療，連續10 d。觀察組在負壓傷口治療基礎上聯合局部給氧2 L/min，干預時間同對照組，觀察指標：2組治療0 d和10 d監測傷口滲液pH、溫度、PUSH愈合計分、肉芽組織覆蓋率、傷口達到植皮條件所需時間、植皮成活率、愈合時間、治愈率。結果 治療10 d后，觀察組傷口滲液pH(7.22±0.16)，低于對照組(7.50±0.26)(P<0.01)。達到植皮條件所需時間(12.65±7.16)d，低于對照組(18.28±8.85)d，傷口床的溫度(34.02±0.41)℃，高于對照組(33.25±0.35)℃(P<0.01)。觀察組肉芽組織覆蓋率(34.30±2.83)%高于對照組(27.27±3.54)%(P=0.00)。植皮成活率(93.22±1.91)%，高于對照組(83.21±1.86)%(P=0.00)。壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)計分結果差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者隨訪3個月，觀察組治愈率為86.67%(26/30)，平均愈合時間為(35±15.5)d，對照組治愈率為53.33%(16/30)，平均愈合時間為(49±23.4) d，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 將負壓傷口治療與局部給氧聯合應用于骨科慢性傷口能促進傷口愈合及肉芽組織生長，方法可行，效果優于單純負壓治療。

慢性傷口；負壓傷口治療；給氧；傷口愈合

骨科慢性傷口的主要特征是局部血供不良、缺血缺氧、繼發感染或感染難以控制等，使傷口持續治療1個月以上難以愈合或無愈合跡象[1]。負壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)是近十多年來提出的一種傷口治療新技術，近年研究表明能夠促進傷口血管化形成和組織增殖活性[2]，提高治愈率和縮短愈合時間[3-4]，適用于交通擠壓傷和慢性傷口，為慢性難愈傷口治療開辟了新思路。但仍存在各種問題，需要不斷研究和改良[5-6]。如NPWT會帶走傷口環境氧氣，使局部形成無氧或低氧環境，會繼發厭氧菌感染及影響傷口愈合[7]。本研究嘗試將負壓治療與局部給氧相結合，觀察對骨科慢性傷口的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫院倫理委員會批準。入選標準：骨折手術后傷口不愈或組織缺損；骨筋膜室綜合征切開減壓傷口；開放性骨折合并感染；關節腔感染切開引流以及急慢性骨髓炎開窗引流傷口大于等于1個月；年齡大于等于18歲，男女不限；無影響愈合的全身合并癥；有糖尿病者血糖控制良好且穩定。患者及家屬均自愿接受負壓治療。剔除標準：有影響傷口愈合的全身并發癥；活動性出血的傷口；有大血管或神經暴露的傷口；局部有癌變或癌前期病變；有干性焦痂存在的傷口。本研究入選60 例，其中男35 例，女25 例；年齡20～85歲，平均(53.00±21.02)歲。傷口類型：軟組織缺損17 例，筋膜室綜合征切開減壓12 例，開放性骨折合并感染23 例，手術后切口感染8 例。傷口持續時間32～120 d，平均(45.52±39.25)d。

1.2 方法

1.2.1 基線準備 入選病例統一采用基線處理1周，包括清創、盡可能保留存活組織、開放腔隙、不留死角、控制感染[8]。按照患者體重指數及營養指標制定個體化營養食譜補充營養。

1.2.2 分組 單盲設計、隨機對照，即患者只告知其要采用負壓治療技術，但不告知是否給氧。分配隱藏采用信封法。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組兩組，每組30 例。對照組采用負壓傷口治療，連續10 d。觀察組采用負壓傷口治療+局部給氧2 L/min，連續10 d。基線值比較采用干預0 d測量傷口面積、深度及滲液pH、溫度和蔣琪霞等[9]漢化并經過信效度檢驗的壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)對傷口從面積、滲液量和組織類型三方面進行計分。其中觀察組男性16 例，女性14 例，對照組男性19 例，女性11 例，χ2=0.617，P=0.601，平均年齡分別為(46.83±13.05)歲和(43.50±14.35)歲，t=0.941，P=0.350。其他可測量的基線數據比較見表1。

表1 兩組干預前基線比較

1.2.3 干預方法 兩組患者均由通過統一培訓和考核合格的醫生和護士按照NPWT操作流程實施，采用蔣琪霞等[10]設計的技術流程“十步法”，包括告知簽字、物品準備、評估與測量、清洗與清創、填充敷料和放置管道、封閉傷口、檢查和預熱儀器、調節壓力和治療模式、觀察吸引效果、調整體位保持舒適。采用智能化控制的負壓傷口治療系統(專利號：ZL200620165005.0)[11]來實施穩定的負壓值在-125 mm Hg治療，治療模式采用吸引5 min、間停2 min的間歇模式[2-4]。觀察組采用傷口局部給氧。給氧管放置：將多孔硅膠吸氧管道用生理鹽水濕紗布包裹后放于傷口中，與負壓吸引管伴行但給氧和吸引管之間用生理鹽水紗布隔開[12]，吸引管道用聚乙烯醇泡沫包裹后放置于傷口床，有腔道時，修剪泡沫按照腔道的1/2大小填入傷口，外用透明黏性薄膜封閉傷口包括管道。調節給氧流量2 L/min，持續給氧[13]，(氧氣在傷口循環后，用氧流量控制閥調節氧氣進出，專利號：ZL201521017226.9)，每3天更換一次敷料和給氧管[14]。對照組負壓封閉治療除了未給氧治療，其余方法均同觀察組。

1.3 觀察指標

1.3.1 傷口愈合計分 于負壓治療0 d、10 d評估測量傷口，內容包括采用PUSH計分量表從滲液量、組織類型和面積三方面進行計分[9]，3項計分的總和用于判斷效果，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無變化為無效。

1.3.2 傷口肉芽組織覆蓋率 用厘米尺和棉簽測量傷口面積和深度、肉芽組織覆蓋面積[15]，計算傷口肉芽組織覆蓋率=(肉芽組織覆蓋傷口面積÷傷口面積×100%)。

1.3.3 傷口滲液pH 采用試紙法于干預前及干預4 h后每天08：00及14：00在負壓引流管中抽取傷口滲液，滴注在試紙上顯色后與指示卡進行對比取值[16]，連續檢測10 d，取均值。

1.3.4 傷口溫度 本研究采用紅外線測溫儀于每次更換敷料時揭開敷料后在距離傷口周圍12點、3點、6點、9點鐘2.5 cm[16-17]和傷口中心點測量傷口溫度，每點停頓3 s取其讀數，計算平均值。

1.3.5 傷口愈合時間 通過患者來院換藥、上門出診、微信平臺及電話回訪等方法隨訪患者3個月，每月1次，平均每例4次，觀察傷口愈合時間。

1.3.6 傷口治愈率 以傷口閉合、上皮覆蓋為治愈。傷口治愈率=治愈傷口數/傷口總數×100%。

1.3.7 植皮存活率 待創面有新鮮肉芽組織形成且傷口周圍有上皮生長趨勢時，予以移植皮片或皮瓣[18]。隨訪患者3個月，觀察皮瓣、皮片存活情況。

1.3.8 傷口達到植皮條件所需時間 傷口無壞死組織，炎癥水腫消退，肉芽組織新鮮。

2 結 果

本研究入選60 例患者均完成預定的傷口治療，10 d后在回訪中對照組有1 例因家在外地失訪，觀察組有1 例轉外地治療。

觀察組10 d后繼續采用濕性換藥療法14 例，仍繼續采用負壓治療5 例，經過手術閉合11 例，其中皮瓣移植7 例，郵票植皮4 例。平均手術時間3h，術后發生皮瓣壞死1 例，皮瓣下血腫1 例。對照組10 d后采用濕性換藥療法15 例，仍繼續采取負壓治療8 例，手術7 例，平均手術時間3.5 h，采用皮瓣移植4 例，郵票植皮3 例，術后發生皮瓣撕脫2 例，感染1 例。干預10 d后觀察傷口微環境的變化，將傷口床溫度、傷口周圍皮膚溫度、PUSH愈合計分、肉芽組織覆蓋率作為干預10 d后的環節效果指標。兩組效果比較見表2。

表2 兩組傷口干預10d后微循環監測、PUSH計分及肉芽組織覆蓋率比較

通過患者來院換藥、上門出診、微信平臺及電話回訪等方法隨訪患者，每月一次，平均每例4次。隨訪3個月觀察兩組傷口平均愈合時間、治愈率、達到植皮條件的時間、植皮成活率等指標的變化，并進行統計學分析，差異有統計學意義。兩組指標比較見表3。

表3 隨訪3個月兩組評價指標比較

3 討 論

3.1 單純負壓傷口治療對促進傷口愈合存在局限性 負壓傷口治療所造成的無氧或低氧環境，在傷口修復早期有誘導血管生成的作用，但血管生成的過程和組織修復的過程都要消耗大量的氧，因此更需要充足的氧供[7]。組織缺氧是導致慢性傷口不愈的關鍵因素，充足的氧供是傷口修復的先決條件[13，19]。美國傷口認證專家協會雜志(2011)[20]將傷口處理TIME原則(T-清創、I-抗感染、M-濕性平衡、E-邊緣處理)更正為TIMEO2原則。較多的研究證實[21-22]，傷口愈合所需適宜局部組織液氧分壓為50～100 mm Hg。負壓傷口治療所造成的無氧及低氧環境難以滿足傷口愈合所需的氧供。

3.2 給氧負壓傷口治療促進傷口愈合的原因 本研究給氧濃度為2 L/min，根據Topaz的實驗研究[7]測算提供給傷口表淺組織的氧分壓為45～80 mm Hg，符合刺激血管化形成和肉芽組織增生的氧濃度[22]，推測這是本組給氧負壓封閉治療后傷口床溫度升高和肉芽組織覆蓋率均優于對照組的主要原因。兩組PUSH計分差異無統計學意義，可能與干預時間僅10 d、傷口面積無明顯縮小有關。但最終的愈合結果顯示，給氧負壓封閉治療組的治愈率高于對照組，愈合時間較對照組縮短(P<0.05)，分析本研究結果，可能與給氧負壓封閉傷口治療能營造更優的微環境、更容易刺激組織增殖和促進愈合[22]、改善血液供應和加速肉芽組織生長等因素有關。具體原因如下：a)營造組織增殖適宜的微酸環境。當前研究[23]認為，弱酸性的環境更容易刺激組織增殖和促進愈合，而增殖良好的滲液pH常小于等于7.0。b)營造組織增殖適宜的溫度。傷口愈合的適宜溫度為30～33℃[24]，兩組傷口床溫度均較治療前提高，但給氧負壓組傷口床溫度更接近肉芽組織生長的理想溫度。分析可能與傷口局部血流量增多引起溫度增加有關。c)促進血管的新生及再生。有文獻報道[24]，傷口補充氧氣可以加速血管的生長，甚至可以加速傷口處新血管的出現。在受損組織中，血管的新生速率與氧含量成正比[25]。而膠原蛋白的正確合成需要足夠的氧氣[25]，否則易引起新生毛細血管生長不良、具有脆性，膠原蛋白難以合成[25]。推測這也是傷口肉芽組織增殖均優于對照組的主要原因。但確切的機制有待于進一步研究探明。

由于負壓傷口治療可造成傷口局部的低氧狀況，局部給氧則可以彌補負壓治療造成的缺陷。局部給氧主要靠氧氣的彌散發揮作用，影響氧氣彌散的主要因素是氧分壓與彌散距離[18]，負壓能清除壞死組織和減輕水腫，有利于氧氣的彌散。

綜上所述，給氧負壓傷口治療有助于組織修復，是值得嘗試的一種傷口治療新方法，可彌補單純負壓傷口治療的局限性。本研究是探索性應用研究，由于樣本量有限和時間偏短，故所得結果也有一定局限性。未來需要加大樣本量和研究觀察時間，進一步研究給氧負壓傷口治療對細菌生物膜的作用、有效治療時間、負壓值和給氧量之間的關系等熱點問題。

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Vacuum Assisted Closure Combined with Irrigation of Oxygen on Treatment of Chronic Wound in Orthopedics

Xu Juan，Huan Xuelai，Zang Dehua，etal

(Department of Orthopaedics，the People’s Hospital of Suqian，Suqian 223800，China)

Objective To evaluate the feasibility to treat chronic wound in orthopedics with method of vacuum assisted closure (VAC) combined with irrigation of oxygen.Methods 60 patients with traumatic chronic wound in orthopedics were divided into 2 groups (30 cases in each groups).VAC was performed in control group for 10 days，while VAC combined with irrigation of oxygen (2 liters/min)was performed in observation group for 10 days as well.pH value of wound exucation，temperature of wound，PUSH (pressure ulcer scale for healing) scores，granulation tissue coverage rate，skin graft survival，the time to reach the required skin grafting conditions and healing time and cure rate of each group were recorded at 0 d and 10 d.Results After ten days of treatment，in the observation group，pH value of wound bed exudate(7.50±0.26) was lower than that of the control group，(7.22±0.16)(P<0.01)，The time to reach the required skin grafting conditions(12.65±7.16)was lower than that of the control group(18.28±8.85)(P<0.01).The temperature of wound bed(34.02±0.41)was higher than that of the control group (33.25 ±0.35)(P<0.01).The granulation tissue coverage rate (34.30±2.83)%was higher than that of the control group(27.27 ±3.54)%(P=0.00).The Skin graft survival (93.22±1.91)% was higher than that of the control group (83.21±1.86)% (P=0.00).There was no statistically significant difference between the PUSH score results of the two groups(P>0.05).All patients were followed up for 3 months.The cure rate was 86.67% (26/30) in observation group and 53.33%(16/30) in control group.The healing time was (35±15.5)day in observation group and(49±23.4) d in controlling group.There were statistically significant difference between the two groups (P<0.05 respectively).Conclusion VAC combined with irrigation of oxygen can promote granulation tissue growth and wound healing.The method is feasible and is better than VAC therapy.

chronic wound；vacuum assisted closure；oxygen；wound healing

1008-5572(2016)12-1083-04

宿遷市科技局課題(S201417)；*本文通訊作者：桓雪萊

R687.3+6

B

2015-11-28

徐娟(1970- )，女，副主任護師，南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院骨關節科，223800。