保元平喘湯聯合平喘調中針刺法對無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的改善作用

郭錦橋 王付德 陳金鵬

(北京市密云區中醫醫院急診科，北京 101500)

保元平喘湯聯合平喘調中針刺法對無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的改善作用

郭錦橋 王付德 陳金鵬1

(北京市密云區中醫醫院急診科，北京 101500)

目的 觀察保元平喘湯聯合平喘調中針刺法對無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的改善作用。方法 將60例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機分為2組，對照組30例予無創正壓通氣治療，治療組30例在對照組治療基礎上應用保元平喘湯聯合平喘調中針刺法治療。2組均2周為1個療程，治療1個療程。觀察患者臨床癥狀、體征及不良反應；比較2組治療前后血氣分析，包括pH、氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]、血氧飽和度(SaO2)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)，肺功能相關指標，包括第1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)、FEV1占預計值百分比(FEV1%)、最大呼氣中段流量(MMEF)；觀察2組平均通氣時間、人機同步率、氣管插管率及呼吸機相關并發癥情況。結果 治療組臨床控制率76.7%、總有效率93.3%，對照組臨床控制率63.3%、總有效率86.7%，治療組臨床控制率及總有效率均高于對照組(P<0.01)，治療組臨床療效優于對照組。2組治療24、72 h pH、p(O2)、p(CO2)、SaO2、HR及RR均較本組治療前改善(P<0.05，P<0.01)；且治療組治療24、72 h上述指標較對照組治療同期改善明顯(P<0.05，P<0.01)。2組治療后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%及MMEF均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后升高更明顯(P<0.05，P<0.01)。治療組平均通氣時間、氣管插管率均低于對照組(P<0.05)，人機同步率高于對照組(P<0.05)。治療組呼吸機相關并發癥發生率(10.0%)低于對照組(33.3%)(P<0.01)。結論 保元平喘湯聯合平喘調中針刺法，能改善無創通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效，減少呼吸機相關并發癥，提高人機同步率，從而提高無創通氣效率，降低氣管插管率及無創通氣時間，從而減輕患者痛苦及經濟負擔。

肺疾病，慢性阻塞性；并發癥；正壓呼吸；呼吸功能不全；針刺療法；中藥療法

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭是急診科常見的呼吸系統疾病，近年來無創通氣已廣泛應用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療，效果肯定，但因無創通氣應用過程中出現的腹脹、便秘、嘔吐等呼吸機相關胃腸道并發癥較為明顯，限制、影響了其應用范圍和臨床療效。為減少呼吸機相關并發癥，進一步提高無創通氣效率，2016-01—2016-07，我們在無創正壓通氣基礎上應用保元平喘湯聯合平喘調中針刺法治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭30例，并與單純無創正壓通氣治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為北京市密云區中醫醫院急診科住院患者，隨機分為2組。治療組30例，男15例，女15例；年齡60～84歲，平均(70.30±7.12)歲；病程4～25年，平均(11.4±7.3)年。對照組30例，男15例，女15例；年齡60～85歲，平均(70.8±9.5)歲；病程6～23年，平均(11.1±5.0)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組2013年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)(一)》[1]中AECOPD的診斷標準，血氣分析動脈血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg、二氧化碳分壓[p(CO2)]>50 mmHg即可診斷為Ⅱ型呼吸衰竭。中醫診斷參照《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南(2011版)》[2]、《中醫內科學》[3]中肺脹的診斷標準，辨證為肺腎氣虛兼痰熱郁肺型，證見：咳喘不能平臥，呼吸淺促，甚則張口抬肩，黃痰或白，黏稠難咳，伴煩躁，心悸，胸悶，氣短，汗出，口渴，小便黃，大便干，舌紅或淡黯，脈沉細數或滑數。

1.2.2 納入標準 符合上述中西醫診斷標準及中醫辨證分型標準；神志清楚，愿意接受無創通氣及針刺治療；簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 各種原因如氣胸、氣道損傷、面部創傷等不能接受無創通氣或嘔吐、消化道出血等有誤吸危險者；需氣管插管行有創通氣的患者；不愿意接受或局部皮膚損傷、皮膚病不能接受針刺治療患者；暈針、對使用材料過敏患者；合并精神疾病，肺性腦病昏迷、休克，腦血管、心、肝、腎、造血系統等嚴重疾病患者；其他原因如過敏性哮喘、矽肺、結核、惡性腫瘤等因素引起的慢性咳喘患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予單純無創正壓通氣治療。根據病情予吸氧、霧化及抗生素、祛痰劑、支氣管擴張劑、糖皮質激素等治療。同時采用BiPAP呼吸機(美國偉康公司)經鼻面罩雙水平無創正壓通氣輔助治療，選擇S/T模式，起始吸氣正壓8～10 cmH2O，逐步上調至12～20 cmH2O，呼氣壓力2～6 cmH2O，頻率10～12次/min，吸氧濃度3～5 L/min，根據血氣分析結果、患者耐受情況逐步調整至最佳狀態，根據患者病情每日應用10～20 h。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用保元平喘湯聯合平喘調中針刺法治療。

1.3.2.1 保元平喘湯 藥物組成：地龍20 g，炙麻黃8 g，炒杏仁15 g，白芍藥15 g，瓜蔞15 g，竹瀝15 g，紫蘇子10 g，法半夏10 g，炒白術12 g，炙黃芪30 g，核桃仁20 g，五味子6 g，炙甘草15 g，蛤蚧粉(沖服)3 g。上方均選中藥配方顆粒(北京康仁堂藥業有限公司)，日1劑，每日早、晚飯后沖服。

1.3.2.2 平喘調中針刺療法 取穴：列缺、尺澤、豐隆、太淵、太溪、足三里、腎俞、肺俞、脾俞、胃俞、大腸俞，以上均取雙側，中脘。操作方法：患者充分暴露針刺穴位，常規針刺皮膚消毒，取0.25 mm×40 mm一次性毫針(北京漢醫醫療器械中心)于選擇穴位行平補平瀉手法，得氣后留針25 min，留針期間再行手法1次，每日1次。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標 ①觀察患者臨床癥狀、體征及不良反應。 ②血氣分析，包括pH、p(O2)、p(CO2)、血氧飽和度(SaO2)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)；肺功能相關指標，包括第1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)、FEV1占預計值百分比(FEV1%)、最大呼氣中段流量(MMEF)。③平均通氣時間、人機同步率、氣管插管率及呼吸機相關并發癥情況。

1.5 療效標準 臨床癥狀、體征積分標準參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)(一)》[1]；AECOPD相關分級評分標準包括慢性阻塞性肺疾病氣流受限程度(GLOD)分級標準、改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表評分(mMRC)標準及慢性阻塞性肺疾病評估測試量表(CAT)評分標準，均參照《實用內科學》[4]。臨床總積分=臨床癥狀積分+臨床體征積分+AECOPD相關分級評分。臨床總積分改善率=[(治療前臨床總積分-治療后臨床總積分)/治療前臨床總積分]×100%。臨床療效判斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]，臨床控制：臨床總積分改善率≥95%；顯效：70%≤臨床總積分改善率<95%；有效：30%≤臨床總積分改善率<70%；無效：臨床總積分改善率<30%。總有效率= (臨床控制+顯效+有效) /總例數×100%。臨床癥狀、體征積分及AECOPD相關分級評分標準見表1、2、3。

表1 臨床癥狀積分標準

表2 臨床體征積分標準

表3 AECOPD相關分級評分標準

1.6 安全性評估 患者治療前、治療期間及治療后均進行心電圖、血尿常規、肝腎功能的相關指標監測，治療后隨訪2個月。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.01

由表4可見，治療組臨床控制率及總有效率均高于對照組(P<0.01)，治療組臨床療效優于對照組。

2.2 2組治療前及治療24、72 h血氣分析相關指標比較 見表5。

表5 2組治療前及治療24、72 h血氣分析相關指標比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療同期比較，△P<0.05，△△P<0.01

由表5可見，2組治療24、72 h血氣分析相關指標 pH、p(O2)、p(CO2)、SaO2、HR及RR均較本組治療前改善(P<0.05，P<0.01)；且治療組治療24、72 h上述指標較對照組治療同期改善明顯(P<0.05，P<0.01)。

2.3 2組治療前后肺功能相關指標比較 見表6。

表6 2組治療前后肺功能相關指標比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01

由表6可見，2組治療后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%及MMEF均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后升高更明顯(P<0.05，P<0.01)。

2.4 2組平均通氣時間、人機同步率及氣管插管率比較 見表7。

表7 2組平均通氣時間、人機同步率及 氣管插管率比較 ±s

與對照組比較，*P<0.05

由表7可見，治療組平均通氣時間、氣管插管率均低于對照組(P<0.05)，人機同步率高于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療后呼吸機相關并發癥比較 治療組30例，出現腹脹、腹痛1例，噯氣、呃逆1例，泛酸1例，占10.0%。對照組30例，出現腹脹、腹痛3例，便秘2例，噯氣、呃逆2例，泛酸1例，嘔吐1例，誤吸1例，占33.3%。治療組治療后呼吸機相關并發癥發生率低于對照組(P<0.01)。

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統常見病、多發病，是全世界引起慢性疾病和死亡的主要原因之一[6]，隨著我國人口老齡化，COPD患者日益增多，其致殘率、病死率較高，易反復發作，逐漸加重，嚴重影響生活和工作，增加社會經濟負擔。AECOPD多合并Ⅱ型呼吸衰竭，治療關鍵在于及時治療和改善患者的臨床癥狀和臨床指標[7-8]。無創正壓通氣應用于臨床，效果肯定，是治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效方法，可明顯改善患者的各項臨床指標，進而改善患者預后[9]。但在無創通氣過程中存在胃腸脹氣、腸梗阻等不良反應，可加重缺氧和二氧化碳(CO2)潴留，加上COPD患者常合并營養不良，機體免疫功能降低，而免疫功能的損害可使患者呼吸道感染難以控制，誘發或加重呼吸衰竭，導致病情反復發作，遷延不愈[10]。由此可見，在使用無創通氣過程中存在胃腸道并發癥加重患者營養不良狀況，造成呼吸道感染難以控制的惡性循環，同時也是臨床上需要解決的問題。及時緩解患者臨床癥狀，改善相關指標，同時減少呼吸機相關胃腸道并發癥是解決這一矛盾的關鍵。

AECOPD根據其主要臨床表現多歸于中醫學肺脹范疇，肺脹最早見于《內經》，后世醫家從理論及臨床實踐上不斷對其進行完善，肺脹之肺腎氣虛、痰熱郁肺型，因久病肺虛為主，病位在肺，繼則影響腎，肺虛肺失宣發肅降，津液不化，聚而成痰，痰濁潴留，阻于肺絡，痰郁氣滯日久化熱，出現咳嗽、咯黃痰、胸悶氣急，腎氣虛攝納無權而出現動則氣喘，肺腎氣虛，正氣衛外不足，易反復感邪而發作。本病主要病理特征為本虛標實，本虛是指肺、腎氣虛，標實是痰熱郁滯，急性發作期以邪實為主，以本虛為基，治療以補益肺腎、清熱化痰、止咳平喘為法，急則治標為主，兼以治本為要。在此理論基礎上應用自擬保元平喘湯，方中地龍咸寒，清肺熱，平喘息；炙麻黃辛苦微溫，開宣肺氣，散風寒，平喘，炒杏仁宣肺下氣，止咳平喘，麻黃、杏仁相配增強平喘止咳化痰之功；白芍藥酸斂微寒，平抑肝陽，以防肝木侮肺金；瓜蔞、竹瀝清肺化痰寬胸，使痰熱去而氣道通利；紫蘇子、半夏化痰止咳；炙黃芪、炒白術補肺益脾；核桃仁、五味子補腎，斂肺，定喘；蛤蚧長于補肺益腎，尤能攝納腎氣，治療肺腎虛、氣喘；炙甘草調和藥性，與炒白術同用又能補中氣以治其本。現代藥理研究表明，地龍能對抗組胺及毛果蕓香堿引起的支氣管收縮，擴張支氣管平滑肌，有良好的平喘作用[11]，動物實驗證明哮喘模型大鼠，給予腹腔注射地龍注射液，可顯著緩解支氣管痙攣，降低氣道阻力，改善肺功能[12]；炙麻黃具有抗病毒、抗菌、鎮咳、平喘、祛痰作用[11]；白芍藥對發作時的支氣管平滑肌痙攣有解痙作用[11]。諸藥配伍，標本兼治，既清肺化痰、宣降肺氣而止咳平喘，又補肺益腎。

平喘調中針刺法是根據AECOPD的中醫病機特點，同時為減少呼吸機相關胃腸道并發癥，提高無創通氣效率而辨證施治的針對性治療方法。《靈樞·海論》曰“夫十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節”，臟腑與經絡密切相關，兩者是一個有機整體，同時經絡還具有運行氣血而濡養周身、抗御外邪、保衛機體的作用，通過外治經絡穴位能調節與其相應臟腑的功能。列缺是手太陰肺經絡穴，具有疏風解表、宣肺理氣、止咳平喘之效；尺澤系肺經之合穴，清宣肺氣，瀉火降逆，并有活血祛瘀作用；足三里為足陽明胃經合穴，針刺足三里可調理脾胃中氣，健脾和胃，助后天氣血化生之源，使水谷精微上歸于肺，肺氣充則衛外、宣發肅降力強；豐隆為足陽明胃經之別絡，脾俞、胃俞為脾胃之背俞穴，針刺此三穴具有調理脾胃氣機、補脾胃虛弱、順氣化痰作用；太淵、太溪為肺、腎經原穴，益肺腎真元之氣，以固其本，同時針刺肺俞、腎俞，宣肺祛風，補益肺腎，使上有主、下能納，氣機得以升降；肺俞配尺澤，有降氣平喘、止咳化瘀作用；大腸俞為大腸之背俞穴，中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，任脈、手太陽、少陽與足陽明經交會穴，兩穴合用具有理氣調中降逆、和胃健脾運腸作用。現代醫學研究表明，針刺足三里可使胃腸電基本節律趨于正常，并對實驗性胃腸電節律紊亂有一定的雙向調節作用；針刺大腸俞、中脘可增強胃腸蠕動，改善消化功能[13]。諸穴合用，通過刺激經絡、調理臟腑達到益肺補腎、祛痰止咳平喘、扶正祛邪目的。同時無創通氣應用過程中的胃腸道并發癥根據相應癥狀辨證多屬脾胃升降失常[14]，針刺治療取足三里、脾俞、胃俞、大腸俞、中脘穴以調理脾胃氣機，健脾和胃，增強胃腸消化功能，減少胃腸道并發癥，提高無創通氣效率，改善患者營養狀況，增強患者體質，提高機體免疫力，從而控制呼吸道感染。

本研究結果說明，2組在治療24、72 h后血氣分析相關指標均有明顯好轉，但治療組改善較快，可在較短時間內糾正呼吸性酸中毒，提高動脈血p(O2)及SaO2，使患者胸悶、喘憋癥狀得到較快緩解。AECOPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，臨床研究證明應用無創正壓通氣可明顯改善AECOPD患者肺功能，使氣流受限的特征在一定程度上得到糾正，2組患者肺功能相關指標均得到不同程度改善，但治療組改善程度優于對照組。治療組應用呼吸機時間低于對照組，推斷應是治療組人機同步率明顯高于對照組，而且氣管插管率、胃腸道并發癥發生率明顯低于對照組，故治療組無創通氣效率較高，減少了應用呼吸機時間。

保元平喘湯聯合平喘調中針刺法，操作簡便易行，治療費用較低，并且治療過程中未見明顯不良反應，既提高了無創通氣效率也降低了患者經濟負擔，是提高無創通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效的較好方法。由于本研究樣本量有限，同時受患者依從性、觀察時間、醫師對療效的個人判斷等因素影響，增加了可變性，同時針刺具體作用機制還未明確，是針刺還是口服中藥發揮主要作用等問題還有待進一步研究。

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(本文編輯：習 沙)

Improving effects of Origin-preserving and preventing-asthma decoction combined with preventing-asthma and regulating-middle energizer acupuncture on AECOPD complicated with type 2 respiratory failure during non-invasive ventilation treatment

GUOJinqiao*,WANGFude,CHENJinpeng.

*DepartmentofEmergency,MiyunDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicineinBeijingCity,Beijing101500

Objective To observe the improving effects of Origin-preserving and preventing-asthma decoction combined with preventing-asthma and regulating-middle energizer acupuncture on chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) complicated with type 2 respiratory failure during non-invasive ventilation treatment. Methods 60 AECOPD patients complicated with type 2 respiratory failure were randomly divided into two groups. 30 cases in control group were treated by non-invasive positive pressure ventilation treatment, and 30 cases in treatment group were treated by Origin-preserving and preventing-asthma decoction combined with preventing-asthma and regulating-middle energizer acupuncture on the basis of control group treatment, continuously treatment for 2 weeks. The clinical symptoms, signs and adverse reaction were observed. The blood gas analysis includingp(O2),p(CO2), SaO2, heart rate (HR) and respiratory rate (RR), the pulmonary function related indicators including forced expiratory volume in one second (FEV1), FEV1/forced vital capacity (FVC), FEV1% and maximal mid-expiratory flow (MMEF) before and after treatment were compared in two groups. The average duration of ventilation, man-machine synchronous rate, trachea cannula rate and ventilator associated complication were observed in two groups. Results The clinical control rate in treatment and control group was 76.7% and 63.3% respectively, and the total effective rate was 93.3% and 86.7% respectively. The clinical control rate and total effective rate in treatment group were superior to those in control group (P<0.01). The pH,p(O2),p(CO2), SaO2, HR and RR after 24 h and 72 h treatment were improved in two groups as compared with before treatment (P<0.05,P<0.01), and the improvements in treatment group were more obvious than control group at the same period (P<0.05,P<0.01). The FEV1, FEV1/FVC, FEV1% and MMEF after treatment were increased in two groups (P<0.05), and the increase in treatment was more obvious than control group (P<0.05,P<0.01). The average duration of ventilation and trachea cannula rate after treatment in treatment group were lower than those in control group (P<0.05), and man-machine synchronous rate was higher (P<0.05). The occurrence rate of ventilator associated complication in treatment group (10.0%) was lower than control group (33.3%,P<0.01). Conclusion Origin-preserving and preventing-asthma decoction combined with preventing-asthma and regulating-middle energizer acupuncture can improve curative effects on the treatment of AECOPD complicated with type 2 respiratory failure during non-invasive ventilation treatment, reduce ventilator associated complication, enhance man-machine synchronous rate, thus enhance the non-invasive ventilation efficiency and decrease trachea cannula rate and average duration of ventilation, relieve the sufferings and economical burden.

Pulmonary disease; Chronic obstructive; Complication; Positive pressure respiration; Respiratory insufficiency; Acupuncture; Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.008

郭錦橋(1982—),男，主治醫師，碩士。從事急診內科工作。研究方向：內科急癥的中醫治療方法。

R563.905；R563.8；R245.31

A

1002-2619(2016)11-1634-06

2016-08-19)

1 河北省邯鄲市復興區中醫院呼吸科，河北 邯鄲 056003