授課式學習+案例式學習+標準化患者三軌教學模式在《中醫診斷學》教學中的應用※

王科軍 謝 寧 林曉峰 符 強 關慧波 周雪明

(黑龍江中醫藥大學中醫診斷學教研室,黑龍江 哈爾濱 150040)

中 醫 教 育

授課式學習+案例式學習+標準化患者三軌教學模式在《中醫診斷學》教學中的應用※

王科軍 謝 寧1林曉峰 符 強 關慧波 周雪明△

(黑龍江中醫藥大學中醫診斷學教研室,黑龍江 哈爾濱 150040)

目的 評價授課式學習(LBL)+案例式學習(CBL)+標準化患者(SP)三軌教學模式在《中醫診斷學》教學中的效果。方法 將80名黑龍江中醫藥大學西學中博士、碩士研究生隨機分為2組，LBL+CBL+SP組和LBL組各40名，課程結束后以期末考試和調查問卷的方式評價2組教學效果。結果 2組期末考試理論知識題中得分基本相當(P>0.05)。LBL+CBL+SP組病例分析題得分高于LBL組(P<0.01)，總成績高于LBL組(P<0.05)，調查問卷積分高于LBL組(P<0.01)。結論 在《中醫診斷學》教學中應用LBL+CBL+SP三軌教學模式，可以有效提高學生理論聯系實踐的能力，達到較好的教學效果。

中醫診斷學；教學方法

《中醫診斷學》是一門基礎理論與方藥臨床之間的過渡橋梁課, 其授課以培養中醫學生診病辨證的能力為中心。由此可見，該學科具有很強的實踐性，那么在教學中如何體現中醫診斷實踐性的特點，進一步提高學生的臨床實踐操作能力，是我們在教學中面臨的一個難題。在以往教學過程中，由于各種條件的限制，我們多以授課式學習(lecture-based learning，LBL)的形式為主，教學方法較為單一，學生感覺較為枯燥，學習積極性不夠高，教師與學生之間交流互動的機會也較少，教學效果往往不夠理想，達不到預期效果。雖然在教學中我們引入了多媒體教學，教學手段較之前得到了一定的改善，能夠使抽象的教學更加生動、形象、有趣，易于學生對知識的理解接受，但是從根本上并未取得實質性的提高。

《中醫診斷學》課程的主要教學內容為中醫四診和中醫辨證。中醫四診包括望診、聞診、問診和切診，是中醫臨床搜集患者病情信息資料的重要方法，具有很強的實踐操作性。針對中醫四診的此種特點，我們在中醫四診教學中嘗試引入標準化患者(standardized patient，SP)，使學生能夠積極主動地參與到教學中，加強學生與SP的溝通互動，使之前較為抽象的文字描述轉變為實際操作，切實體驗中醫臨證四診的運用，進一步提高學生搜集患者病情資料的能力，為后期臨床技能的提高打下堅實基礎。中醫辨證是對所搜集到病情資料的綜合分析，需要較強的臨床綜合思維分析能力，我們考慮如若在中醫辨證教學中引入案例式學習(case-based learning，CBL)，對臨床中的一些典型案例進行分析學習，不僅可以鞏固中醫辨證知識，還能進一步提高學生的中醫臨床思辨能力。基于以上想法，2015-09—2015-12，我們將傳統的LBL教學法與CBL、SP教學法相結合形成LBL+CBL+SP三軌教學模式，并將其應用到西學中研究生《中醫診斷學》的教學中，以期能為《中醫診斷學》的教學提供一種綜合、有效、實用的教學模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取黑龍江中醫藥大學80名2015級西學中博士、碩士研究生為研究對象，隨機分為2組。LBL+CBL+SP組40名，男生17名，女生23名；LBL組40名，男生19名，女生21名。

1.2 方法 2組教學教材均使用中國中醫藥出版社2012年出版的《中醫診斷學》，依據研究生學院下發的教學任務和教學大綱實施教學，總計32學時。課程教學內容由中醫診斷學教研室教師依照大綱要求集體討論備課，LBL+CBL+SP組采用LBL、CBL和SP教學法相結合的教學模式，LBL組單純采用LBL教學法，2組均由同一教師進行授課。

1.2.1 LBL教學法 LBL是以授課式學習為基礎的教學方法，在教學實施過程中，用此種方法完成中醫四診和辨證內容的知識點精講。

1.2.2 CBL教學法 CBL是以案例為基礎的教學方法，案例的選擇是其順利實施的關鍵，而蘊藏在中國古代醫學文獻中的大量醫案為我們提供了較為廣泛的素材。在具體教學實施中，以《中醫診斷學》辨證中常見而又典型的證型作為遴選案例的標準，醫案選取完畢后，教師從中引出2～3個思考的問題，提前下發給學生，讓學生圍繞著醫案和問題展開課前學習，然后進行課上討論，最后教師予以分析總結。

1.2.3 SP教學法 SP是非醫學工作人員的正常人或癥狀比較輕的患者，通過培訓后可以呈現出患者的發病史、臨床表現和體征，進而配合臨床檢查者進行受檢，具備被檢查、評估和指導的能力[1-2]。首先，通過查閱古今醫籍文獻，遴選合適的適于教學的典型病案，然后以病證結合的方式對病案劇本進行設計編寫。其次，在黑龍江中醫藥大學研二學生中招募8名SP。入選標準：①中醫功底較好的學生，能夠準確理解和掌握所需要扮演出的各種癥狀和體征；②具備扮演患者角色的素質，自愿被化妝為患者，并能夠接受學生的觀察、觸碰及檢查；③交流溝通能力較強；④具有某一種中醫體質類型的顯著傾向，適合充當病案劇本中某一角色；⑤能夠堅持并完成本學期的《中醫診斷學》實踐教學任務。最后，對所招募到的8名SP進行培訓。先對入選的學生進行基礎知識和基本能力的培訓，而后將編寫好的病案劇本發給入選的8名SP，讓其預習熟悉病案劇本，詳細了解所要扮演角色的臨床資料信息，最后通過排練、試演以及考核完成SP的培訓，達到考核標準的方可參與到本研究之中。

1.3 考核評價 課程結束之后，實行期末考試和調查問卷相結合的方式來考核比較2種教學模式的效果。期末考試由中醫診斷學教研室統一命題、閉卷考試，包括理論知識題35分，病案分析題15分，總分50分。另外，課程結束后對學生以無記名方式進行問卷調查，共80名學生，收回80份。問卷調查最后以總積分的形式表達，總積分越高，說明教學效果越好。問卷調查積分表共7項內容：①掌握了扎實的理論知識；②加深了對以往所學知識的理解和掌握；③學會了運用中醫四診搜集患者臨床病情資料；④學會了用中醫辨證方法分析相關病癥；⑤提高了自我學習的能力；⑥提高了中醫臨床實踐的能力；⑦激發了我對中醫的學習興趣；⑧支持以后的授課中繼續應用此種教學模式。每項是計4分，基本是計3分，一般是計2分，否計1分。

2 結 果

2.1 2組期末考試成績比較 見表1。

表1 2組期末考試成績比較 分，±s

與LBL組比較，*P>0.05，△P<0.01，#P<0.05

由表1可見，2組理論知識題得分比較差異無統計學意義(P>0.05)，LBL+CBL+SP組病例分析題及總成績得分均高于LBL組，差異有統計學意義(P<0.01，P<0.05)。

2.2 2組問卷調查積分比較 LBL+CBL+SP組40例，問卷調查積分(26.60±2.01)分；LBL組40例，問卷調查積分(25.02±1.64)分。LBL+CBL+SP組問卷調查積分高于LBL組，差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討 論

醫學研究生是我國醫療衛生事業的后續力量，是具有較高綜合素質的醫療專業人才。因此，在研究生的教學中，既要使其掌握扎實的理論知識，又需提高其分析問題和解決問題的實踐綜合能力。在《中醫診斷學》的以往教學中，我們只是采用LBL教學法。LBL教學法是傳統的講授式教學方法，其教學主體為教師，教學中心為講課，多采用大班全程填鴨式及灌輸式教學，是現在仍被廣泛應用的一種教學法。LBL教學法的教學評價多以終結性評價為主，即在課程學習結束之后進行考試[3]。LBL教學方法的優點為：①有利于教師充分利用自身專業知識并發揮自身主導地位，對各個知識點展開詳細而全面的講解，在短時間內就可以傳授大量的信息知識，利于知識傳授的連貫性、系統性及完整性；②教師作為教學主體，可以根據學生的實際情況展開靈活的知識傳授，其授課質量及課堂氣氛自己容易掌控，對學生的基本能力要求亦不是很高。其缺點為：①教師在上課中以傳授知識為重點，在實際教學中很可能出現滿堂灌的現象，從而使師生間缺乏互動和交流，使學生學習較為被動；②作為一門基礎與臨床的橋梁課，《中醫診斷學》需要培養學生的實踐動手和臨床思辨能力，而LBL教學法注重知識不注重應用，勢必使學生實踐動手和臨床思辨的能力得不到有效的鍛煉及提高；③使學生單純接受知識，而忽略了獨立思考和自主學習能力的培養。

CBL教學法，是一種以案例式為主的教學方法，指在教師指導下依據教學目標和內容的要求，應用具體案例培養學生學習、研究、實踐能力的方法[4]。CBL教學法，是由美國哈佛大學的克里斯托弗·哥倫姆布斯·朗道爾教授于1870年創立提出[5]，隨后被廣泛應用于各專業領域的教育教學。CBL教學法在臨床醫學教學中扮演著重要的角色，它將問題為基礎的教學法(PBL) 的教學理念和臨床醫學教學相結合，是通過對案例的選擇與分析完成對知識目標學習的一種模式，重視以學生為主體，鼓勵學生積極參與到教學中來，并積極進行討論，發表自己的觀點，注重培養學生的自主學習探索能力、實踐能力和創新能力，彌補了傳統LBL教學法灌輸式教學的缺陷。而教師在教學中扮演著導演的角色，已不再是單純傳授知識。如王建國等[6]研究了基于PBL+案例式教學法(CTM)教學模式在《中醫診斷學》教學中的應用效果，課程結束后對2組學生進行調查問卷與考核以評價教學效果。研究結果顯示：觀察組的學生90%以上認同PBL結合CTM教學法；對考核結果分析發現，觀察組的學生不但理論知識掌握嫻熟，而且實踐運用能力也優于對照組。張麗霞等[7]在《中醫診斷學》教學中嘗試運用CTM教學法，并與運用傳統教學法同年級同類型4個班進行對照。研究結果顯示，案例式教學班的學生認同率高達88.98%，案例式教學班教師對學生的評價和理論考試成績明顯優于傳統教學班，從而提示CTM教學法在提高《中醫診斷學》的教學質量以及教師教學水平方面有著重要的意義。唐利龍等[4]通過對近年來參與《中醫診斷學》學習的歷屆學生及參與教學的同行專家進行問卷調查，結果顯示，CTM教學法不僅可以充分調動并提高學生的學習積極性，還可以達到比較理想的教學效果，對提高《中醫診斷學》的教學質量和提升教師教學水平具有積極的意義，值得進一步推廣應用。師建平等[8]建立了中醫診斷教學Seminar教學法與CTM教學法相結合的教學模式，實現了理論與實踐相結合的教學，超越了原來“空中樓閣式”“填鴨式”的傳統教學方法，取得了良好的效果。CBL教學法以研討分析臨床病例為中心，其優點為：①可以加強師生以及學生之間的交流互動，可以激發學生的學習興趣；②在進行案例教學時，教師把案例給學生自學后進行討論，可以顯著提高學生的自學、分析問題與解決問題的能力。其缺點為：①涉及知識面較窄，無法形成完整的知識理論體系；②案例教學的自學環節，有些學生自制力較差可能因未完成交給的自學任務而在實際討論時缺乏互動，因而影響良好的教學效果。

《中醫診斷學》是一門實踐性較強的課程，臨床患者是最為理想的實習對象。然而，在實際教學中，患者本身患有病痛，常常不能很好地配合實踐教學，不能保證中醫學生很好的實踐并掌握中醫臨床技能。另外，近些年來，由于高等學校的擴招，中醫學生的人數亦逐年增長，實踐教學資源不足的矛盾逐漸顯現出來。為了解決患者不配合教學和教學資源不足的矛盾，引入SP教學對醫學教育具有重要的現實意義。SP亦稱模擬患者，并不是真正意義上的患者，常常是輕癥患者或正常人通過接受一些必要的專業培訓之后，根據之前準備好的臨床病例“劇本”進行角色扮演，通過SP逼真的模仿扮演而呈現出相關的癥狀和體征，從而協助學生進行實踐鍛煉，進一步提高自身的臨床技能水平。SP的概念是由美國人巴若斯于1968年首次提出[9]，隨后在醫學院校中被廣泛應用并迅速發展。然而，由于各種因素影響，SP在我國醫學教育領域中的應用相對較晚，但其重要作用，越來越被醫學教育工作者所重視。如劉曉偉等[9]通過招募培訓中醫SP并將其應用到《中醫診斷學》的教學中，認為SP能夠緩解臨床教學資源不足的矛盾，有利于提高學生的中醫臨床思維、臨床技能以及職業道德水平和彌補教學中理論與實踐相脫節的弊端。袁肇凱等[10]論述了SP在《中醫診斷學》實踐教學中的具體應用，詳細介紹了SP的概念、類別、劇本編寫、選拔標準及培訓過程，著重強調了SP在中醫四診和辨證方法教學過程中的應用及其注意事項。由此可見，SP教學法在教學中可以發揮非常重要的作用，其優點為:①可以提高學生的醫患溝通和理論聯系實踐的能力，能夠在教學中讓學生養成良好的職業道德；②可以有效地培養學生的中醫臨床思維和提高中醫四診及辨證的能力。其缺點為:①SP的選拔培訓較為困難；②SP雖然經過了較嚴格的培訓，但畢竟不是真正的患者，所以并不能完全呈現出患者所有的癥狀和體征。

基于以上各種教學方法的利與弊，我們將3種教學方法進行靈活整合運用，取長補短，利弊互補，形成了LBL+CBL+SP三軌教學模式，并將其應用到西學中研究生的《中醫診斷學》教學中，取得了較為理想的教學效果。從學生的期末考試結果上來看，理論知識題成績2組并無差異，而LBL+CBL+SP組病例分析題成績和總成績要高于LBL組，由此可見LBL+CBL+SP三軌教學模式的應用可以有效提高學生的學習成績，并能夠明顯提升學生分析問題和解決問題的能力。學習結束后，對學生進行問卷調查，LBL+CBL+SP組調查問卷積分高于LBL組，說明LBL+CBL+SP三軌教學模式對提高學生知識技能掌握、綜合素質及學習中醫興趣等方面有著明顯的促進作用。在具體的教學實踐中，我們發現LBL+CBL+SP三軌教學模式，打破了純理論的學習方式，為學生提供了一種全新的學習模式，加強了學生自主學習和理論與實踐相結合的能力。在應用LBL+CBL+SP三軌教學模式時，理論授課只選擇《中醫診斷學》中部分重點內容進行講解，而在病例分析和SP教學中，需要學生在課余時間為了解決某些實際問題而進行自學一些相關的專業知識內容，這樣課上才能很好的參與到具體的教學中來，如此大大加強了學生自主學習的能力，從而使學生養成了一個良好的學習習慣。在教學中，每個學生都需要參加病例分析討論和檢查并搜集SP的癥狀和體征，鍛煉了學生將所學理論知識運用到臨床實踐中的能力，同時在無形中也培養了學生的職業道德。另外，參與課程學習的學生本科階段并未接觸過中醫，通過此種教學模式的學習可以很好的激發學生學習中醫的興趣，能夠為接下來后續中醫課程的學習打下良好的基礎。

不可否認，LBL+CBL+SP作為一種新的教學模式，在具體實施過程中亦存在著一些問題。LBL+CBL+SP教學模式對教師的專業素養和綜合素質要求較高，需要教師在課前精選病例并對所有可能觸及的知識點做好充分的準備，并具備較高的課堂教學組織能力。另外，SP的培訓周期相對長，費用較高，所模擬的患者缺乏真實性和多樣性。最后，LBL+CBL+SP教學模式的成功、有效的實施，需要教師、學生和SP之間的密切配合，環環相扣，可控性要比傳統教學方式難度更大一些。然而，以上問題，經過反復實踐研究，可以被不斷改進提高，從而使LBL+CBL+SP三軌教學模式逐漸完善并廣泛應用。

[1] Singer PA，Cohen R，Robb A,et al.The ethics objective structured clinical examination[J].J General Internal Med,1993，8(1):23-28.

[2] 段新芬,劉曉偉,許文學,等.中醫診斷學成人高等教育中引入標準化病人(SP)的思考[J].光明中醫,2010,25(1):148-149.

[3] 于述偉,王玉孝.LBL、PBL、TBL教學法在醫學教學中的綜合應用[J].中國高等醫學教育,2011,(5):100-102.

[4] Li YX,Zhao X,Zhang FX,et al.Application of case-based method in genetics and eugenics teaching[J].Hereditas,2012,34(5):647-650.

[5] 唐利龍,梁巖,陳宏.案例教學法在中醫診斷學課程教學實踐中的應用[J].時珍國醫國藥,2013,24(9):2250-2251.

[6] 王建國,李鑫,黃獻平，等.“PBL+CTM”模式在中醫診斷學教學中的應用[J].湖南中醫雜志,2014,30(4):122-124.

[7] 張麗霞,吳水盛.案例教學法在中醫診斷學教學中的應用與效果分析[J].中醫藥臨床雜志,2006,18(3):314-315.

[8] 師建平,趙敏,張鎖.Seminar教學法、案例教學法在《中醫診斷學》課堂教學中模型的構建[J].內蒙古醫科大學學報,2014,36(S1):201-204.

[9] 劉曉偉,肖煒,段新芬,等.標準化病人在中醫診斷學教學改革的應用[J].甘肅中醫,2008,21(11):68-69.

[10] 袁肇凱,黃獻平,簡維雄.關于中醫診斷學“標準化病人教學”的若干思考[J].湖南中醫藥大學學報,2013,33(7):100-103.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.037

※ 項目來源：2015年黑龍江省學位與研究生教育教學改革研究項目(編號：JGXM-HLJ-2015079);黑龍江省教育科學“十二五”規劃(編號：GJD1215042)

王科軍(1982—)，男，講師，博士。研究方向：中醫診法客觀化和標準化的研究。

R-4

A

1002-2619(2016)11-1757-04

2016-08-16)

△ 通訊作者：黑龍江中醫藥大學中醫診斷學教研室,黑龍江 哈爾濱 150040

1 黑龍江中醫藥大學中醫基礎理論教研室,黑龍江 哈爾濱 150040