胃粒細胞肉瘤誤診為非霍奇金淋巴瘤1例

李 芳，柴 華，白 潔，樸文花

(寧夏回族自治區人民醫院臨床醫學檢驗診斷中心，銀川 750002)

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·個案與短篇·

胃粒細胞肉瘤誤診為非霍奇金淋巴瘤1例

李 芳，柴 華，白 潔，樸文花△

(寧夏回族自治區人民醫院臨床醫學檢驗診斷中心，銀川 750002)

粒細胞肉瘤； 急性髓細胞白血病； 淋巴瘤

髓系肉瘤(GS)是指髓系原始細胞在髓外增殖，可同時發生于骨髓的髓系腫瘤，但也可單獨發生[1]。其特點是在骨或髓外局部大量浸潤形成實質性腫瘤。GS不是白血病的一種類型，而是急性髓細胞白血病的一種表現，就像骨髓急性髓細胞白血病(AML)一樣，應盡一切努力對髓系肉瘤細胞遺傳學和免疫表型進行分析。發病部位不確定，臨床表現多樣，誤診率較高[2]。為提高對該類疾病的認識，現將我院收治1例胃粒細胞肉瘤患者資料報道如下。

1 病例資料

患者，男，44歲，回族，主因“間斷上腹疼痛2月”于2015年11月25日就診本院急診科，急診查血常規：白細胞7.78×109/L，中性粒細胞44.2%，紅細胞4.2×1012/L血紅蛋白127 g/L，血小板230×109/L。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)181 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)122 U/L，總膽紅素25.3 μmol/L。腹部彩超：胰腺炎并假性囊腫形成，肝內外膽管擴張，膽囊腫大，膽汁淤積。經本院肝膽外科會診后以“急性胰腺炎、胰腺假性囊腫”急診入院。2015年11月26日上午患者感到腹部疼痛難忍，較前加重。急診腹部CT考慮患者上腹部包塊破裂出血，急診行“剖腹探查，胃大部切除術”。術中診斷“胃后壁間質瘤破裂出血，小腸及后腹膜廣泛轉移”。術后抗炎對癥治療，送重癥監護室監護。2015年12月2日復查血常規：白細胞18.33×109/L，中性粒細胞未分類，血紅蛋白127 g/L，血小板41×1012/L。肝功能：ALT 25 U/L，AST 20 U/L。外周血涂片：中性桿狀核粒細胞1.0%，中性分葉核粒細胞22%，嗜酸粒細胞1%，嗜堿粒細胞2%，幼稚細胞20%，血小板散在分布少見。病理活檢回報：胃竇潰瘍伴出血穿孔，周圍炎性肉芽腫形成伴淋巴組織高度反應性增生，其中可見彌漫中等偏大的轉化淋巴細胞呈片狀增生，較多漿細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞及組織細胞浸潤，局部可見核碎屑。免疫組織化學染色顯示：淋巴細胞呈現非特異性表達，不完全排除黏膜免疫系統淋巴瘤可能。請血液內科會診后建議行骨髓穿刺和骨髓活檢。免疫組織化學染色結果顯示瘤細胞：CD20(-)，CD79a(-),CD3(-)，ki-67(index 80%)，CD10(-)，Bcl-2(++),Bcl-6(-),MUM-1(-),CK-pan(-)，MPO(++)，CD34(+)，CD117(+)，ALK(-)，CD30(-)，EMA(-)，CD38(-)，CD138(-)。2015年12月15日患者突然出現惡心、嘔吐并嘔出較多新鮮血液，于胃鏡予以止血治療。2015年12月22日血常規：白細胞61.84×109/L，中性粒細胞未分類。寧夏醫科大學總院病理科會診意見考慮：T淋巴母細胞淋巴瘤可能性大。2015年12月24日轉入血液內科專科治療惡性淋巴瘤。2015年12月25日血常規：白細胞93.08×109/L，白細胞未分類，血小板26×1012/L。血液內科當日積極完善骨髓穿刺和活檢，送檢流式、染色體、融合基因等檢查，向患者及家屬交代病情后，暫予以VP方案誘導緩解治療。復查外周血涂片：可見62%幼稚細胞。2015年12月29日淋巴瘤分期CT：雙側頸部、腋窩、腹股溝、腹腔內多發淋巴結腫大，考慮轉移。流式結果考慮急性髓細胞白血病可能性大。首都醫科大學附屬北京友誼醫院會診意見：(胃切除)粒細胞肉瘤。結合上述實驗室相關檢查和臨床，修正患者診斷為急性髓細胞白血病，分析患者入院時大出血為“急性髓細胞白血病所致為細胞肉瘤侵犯胃后壁肌層血管致破裂出血”。予以HA方案誘導化療，并及時補充電解質、保肝、抑酸、水化等治療。2015年12月31日血常規：白細胞29.23×109/L，白細胞未分類，紅細胞2.83×1012/L，血紅蛋白85 g/L，血小板10×1012/L。2016年1月12日復查外周血涂片：已無原始細胞，患者處于粒缺狀態。2016年1月20日患者病情穩定，情況良好，外周血中未見原始細胞，粒細胞逐漸回升，準予出院、定期化療。

圖1 骨髓涂片(瑞姬染色×100)

圖2 骨髓活檢(HGF染色×40)

圖3 胃活檢切片(HE染色×40)

圖4 胃活檢切片(MPO染色×40)

2 討 論

GS誤診率高達47%，原發者甚至高達75%～86%。孤立部位的GS很難診斷，如有白血病外周血、或骨髓異常改變時有提示作用[3]。有些病例GS可能預示著疾病治療后復發，而其他病例可能是發生急性白血病的最初跡象。該患者入院時三系計數正常，僅表現為“間斷性上腹痛”。血常規顯示三系細胞計數均正常，隨后復查血常規顯示白細胞計數逐漸升高以至最后無法分類。成人大約1/3 GS與骨髓疾病同時發生，1/3患者先前有GS病史。通過熒光原位雜交或細胞遺傳學觀察，約55%病例可檢出染色體異常，該患者外送染色體回報：del(7)(q31)，inv(16)(p13q22)idem,-2,add(17)(p13),+mar(6)。存在復雜染色體異常，多提示預后不良[4-5]。

GS定義為：髓系原始細胞浸潤并破壞原有的組織結構。無論骨髓或外周血的狀態如何，出現GS必須診斷AML[2]。原發疾病局限于GS的患者，精確分類可能有困難，因此本病例在初診階段一直誤診為淋巴瘤。GS的原始細胞常表現為成片的單個核細胞，在淋巴結則出現在濾泡間區。原始細胞核呈圓形或折疊，染色質纖細，點彩狀染色質的特征通常比大B細胞淋巴瘤更明顯。流式細胞免疫表型分析表明：GS不表達T系或B系淋巴細胞的特異性標記，表達粒系或粒-單核細胞的標記，如CD13、CD33、MPO、CD14或CD64。與其他部位的AML一樣，異常表達淋巴系的抗原也很常見[2、6]。本病例骨髓流式結果回報：檢測標本在CD45/SSC點圖上射門分析，異常幼稚細胞群約占骨髓有核細胞總數49.5%，其免疫表型CD34++、CD33++、HLA-DR++、CD123++、CD9++、CD38+部分、CD117++、MPO++、CD13++、CD64+部分、CD19+少部分、CD11c+部分、CD15+少部分。單核細胞群約占25.4%，其比例明顯升高，主要表達MPO、CD13、CD33、CD64、CD14、HLA-DR、CD11b、CD11c、CD123、CD38、CD9、CD15為分化成熟單核細胞；粒細胞約占13.1%，主要表達MPO、CD13、CD33、CD64、HLA-DR、CD11b、CD11c、CD9、CD15為部分分化粒細胞，其免疫表型未見明顯異常。

GS的鑒別診斷主要針對淋巴瘤，尤其是分化較差的DLBL、LBL、母細胞樣MCL。僅靠形態學鑒別有困難。纖細的核染色質和大量核分裂象有助于區分大B細胞淋巴瘤[2]。目前尚無一個針對GS診斷特異抗體，但是免疫表型對于診斷GS時仍是必不可少的。GS可表達的抗體譜系較廣，這與細胞原始和分化階段不同有關，關鍵在于抗體的搭配使用和結果的分析判斷[7]。髓過氧化物酶是目前公認診斷GS最敏感和特異的標記物，可在粒細胞分化的各個階段表達，但低分化母細胞型腫瘤細胞常不表達，髓系細胞腫瘤的陽性表達率高達93%[8]。

[1]Pileri SA,Orazi A,Falini B,et al.WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissuees[J].IARC,2008,17(2):140-141.

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[6]于慧，孫雪梅，陳薇，等．粒細胞肉瘤4例并文獻復習[J]．臨床血液學雜志，2014，27(1)：51-54．

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[8]周志韶，朱巖，虞梅寧，等．粒細胞肉瘤18例臨床病理分析[J]．診斷病理學雜志，2011，18(5)：329-332．

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.064

C

1673-4130(2016)24-3524-03

2016-04-11

2016-06-29)

△通訊作者,E-mail:wenhuapiao@163.com。