針刺聯合五苓散加減治療滲出性老年性黃斑變性臨床研究※

劉嘉立 朱 鶯 李 潔 宋 毅 陳 曦

(上海中醫藥大學附屬市中醫醫院眼科，上海 200071)

針刺聯合五苓散加減治療滲出性老年性黃斑變性臨床研究※

劉嘉立 朱 鶯△李 潔 宋 毅 陳 曦

(上海中醫藥大學附屬市中醫醫院眼科，上海 200071)

目的 觀察針刺聯合五苓散加減治療滲出性老年性黃斑變性的治療效果。方法 將58例(60眼)滲出性老年性黃斑變性患者隨機分為3組。對照組19例(20眼)予維生素E和維生素C口服治療，單純針刺組20例(20眼)行針刺治療，治療組19例(20眼)行針刺聯合五苓散加減口服治療。3組均10 d 為1個療程，治療3個療程后用國際標準視力表檢查3組患者視力提高情況，光學相關斷層掃描(OCT)觀察3組治療前后黃斑中心凹視網膜厚度，統計臨床療效。結果 3組總有效率兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于單純針刺組及對照組，單純針刺組優于對照組。治療組及單純針刺組治療后黃斑中心凹視網膜厚度均較本組治療前減少(P<0.05)，對照組治療前后無明顯變化；3組治療后兩兩比較顯示，治療組低于單純針刺組(P<0.05)，單純針刺組低于對照組(P<0.05)。治療組及單純針刺組治療后視力均較本組治療前明顯提高(P<0.05)，且治療組高于單純針刺組(P<0.05)，單純針刺組高于對照組(P<0.05)，而對照組治療前后無明顯變化(P>0.05)。結論 針刺聯合五苓散加減有利于滲出性老年性黃斑變性患者視網膜水腫的消退，改善黃斑功能，提高患者視力，療效確切。

滲出性；黃斑變性；針刺；中藥療法

黃斑變性是一種老年性、多發性、致盲性眼病。近年來，隨著我國人口老齡化的發展，黃斑變性發病率也在逐年增加。臨床上年齡相關性黃斑變性分為干性和滲出性，其中滲出性黃斑變性危害性更大，可引起視物變形，嚴重者可導致失明，嚴重影響患者生活質量。目前，滲出性老年性黃斑變性的確切發病機制仍不清楚，臨床治療主要圍繞如何消除或抑制脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)膜進行，治療方法有激光、抗血管內皮生長因子藥物、手術等，均有一定效果，但價格昂貴，預后差[1]。近年來有學者依據中醫理論采用中醫療法治療滲出性老年性黃斑變性取得了一定的效果[2-3]。本研究采用針刺聯合五苓散加減治療滲出性老年性黃斑變性19例(20眼)，并與單純針刺治療19例(20眼)及口服維生素E、維生素C治療19例(20眼)對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 依據中華醫學會眼科學會眼底病學組1987年制訂的《老年性黃斑變性臨床診斷標準》[4]中滲出性老年性黃斑變性的診斷標準確診。參照《中醫眼科學》[5]，辨證為痰瘀互結型：①視物昏朦；②視物變形；③頭身沉重；④胸悶；⑤納呆；⑥口唇紫黯；⑦舌紫有瘀斑；⑧苔厚膩，脈弦滑。凡符合上述①③⑥⑧4項以上者，即可辨證成立。

1.1.2 納入標準 ①年齡50～85歲；②患者至少有1只眼符合臨床診斷；③國際標準視力表最佳矯正視力在光感～1.0間；④屈光間質基本清晰，不妨礙眼底檢查和熒光素眼底血管造影。

1.1.3 排除標準 不符合納入標準及診斷標準者；病變處于早期玻璃膜疣期及晚期瘢痕完全形成、無出血滲出者；有引起CNV的其他視網膜疾病及合并青光眼、糖尿病視網膜病變等眼底病者。

1.2 一般資料 選擇2013-01—2014-04于我院眼科門診就診的滲出性老年性黃斑變性患者58例(60眼)，隨機分為3組。治療組19例(20眼)，男10例，女9例；年齡52～70歲，平均年齡(67.12±8.94)歲；病程10 d～2年，平均(0.89±0.21)年；右眼發病10例，左眼發病8例，雙眼發病1例。對照組19例(20眼)，男11例，女8例；年齡52～70歲，平均年齡(65.24±9.01)歲；病程14 d～2年，平均(0.87±0.27)年；右眼發病9例，左眼發病9例，雙眼發病1例。單純針刺組20例(20眼)，男10例，女10例；年齡52～70歲，平均(66.72±8.71)歲；病程10 d～2年，平均(0.85±0.19)年；右眼發病10例，左眼發病10例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 單純針刺組 行針刺治療。取穴：攢竹、太陽、球后、合谷、腎俞、脾俞、足三里、三陰交(如單眼患病則以上穴位取患側，如雙眼患病則取雙側)及四神聰。操作：碘伏常規消毒穴位，用0.25 mm×25 mm的一次性華佗牌無菌針刺針，根據穴位不同選擇不同的深度進針，均提插捻轉補法，留針30 min，每5 min行針1次，每日1次。注意眶內穴位易出血，因此不行針。

1.3.2 治療組 在單純針刺組治療基礎上加五苓散加減。藥物組成：澤瀉20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，白術15 g，桂枝3 g，川芎15 g，當歸10 g，紅花3 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 對照組 予維生素E軟膠丸(浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H20003539)100 mg，每日2次口服；維生素C片(上海信誼天平藥業有限公司，國藥準字H31020245)0.1 g，每日1次口服。

1.3.4 療程 3組均10 d為1個療程，均治療3個療程。

1.4 觀察指標 ①視力：用國際標準視力表檢查3組患者視力提高情況。②眼底照相：觀察黃斑區出血、滲出、水腫吸收情況，以評價臨床療效。③光學相關斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)：觀察眼底黃斑區新生血管增生情況及出血、水腫范圍，病變侵犯視網膜層間情況，比較3組治療前后黃斑中心凹視網膜厚度。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷及療效標準》[6]擬定。顯效：視力提高2行以上，眼底黃斑區病變基本消退(滲出、出血吸收)，視野明顯改善；有效：視力提高1行，眼底黃斑病變減輕(滲出、出血部分吸收)，色素紊亂區不擴展，視野改善；無效：視力不變或進行性下降，黃斑區滲出、出血無變化或加重，視野無變化或加重。 (注：視力低于0. 1 者，提高至0. 1 為有效)。

2 結 果

2.1 3組臨床療效比較 見表1。

表1 3組臨床療效比較 眼

與對照組比較，*P<0.05；與單純針刺組比較，△P<0.05

由表1可見，3組總有效率兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于單純針刺組及對照組，單純針刺組優于對照組。

2.2 3組治療前后黃斑中心凹視網膜厚度比較 見表2。

表2 3組治療前后黃斑中心凹
視網膜厚度比較

組 別眼數治療前治療后治療組20264.62±73.23210.43±66.89*△#單純針刺組20264.22±81.96223.29±75.82*△對照組20263.01±70.58255.89±69.21

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；與單純針刺組治療后比較，#P<0.05

由表2可見，治療組及單純針刺組治療后黃斑中心凹視網膜厚度均較本組治療前及對照組治療后減少(P<0.05)，對照組治療前后無明顯變化。治療后，治療組黃斑中心凹視網膜厚度低于單純針刺組(P<0.05)。

2.3 3組治療前后視力變化比較 見表3。

表3 3組治療前后視力變化比較

組 別眼數治療前治療后治療組200.28±0.140.42±0.22*△#單純針刺組200.23±0.120.33±0.23*△對照組200.25±0.140.31±0.18

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；與單純針刺組治療后比較，#P<0.05

由表3可見，治療組及單純針刺組治療后視力均較本組治療前及對照組治療后明顯提高(P<0.05)，且治療組高于單純針刺組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。對照組治療前后視力無明顯變化(P>0.05)。

3 討 論

滲出性老年性黃斑變性是與年齡密切相關的的黃斑退行性疾病，是視網膜色素上皮細胞和神經視網膜退行性病變造成的一種不可逆性視力損傷，其主要特征為黃斑CNV形成，并反復出血、滲出、形成瘢痕。研究顯示，促血管生成因子與抗血管生成因子的失衡在CNV的形成和發展中有重要作用[7]，因此近年來多數學者主張行激光光凝新生血管治療，但對視力的影響療效不確定，容易復發，不適宜黃斑中心凹下CNV的治療[8]。目前最受關注的是玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物雷珠單抗，能夠阻斷VEGF與受體結合，抑制新生血管形成，減少血管滲漏，減輕黃斑水腫，使功能及解剖結構恢復，并且能夠使視力維持在一定狀態，目前雷珠單抗已成為治療黃斑區CNV的一線藥物治療[9-10]。但由于其引進中國、臨床應用時間較短，并且價格昂貴，臨床上患者接受程度較小。臨床上常規應用維生素C和維生素E等抗氧化劑防治該病，這是由于滲出性老年性黃斑變性的發生還與視網膜組織慢性光損傷有關，維生素C及維生素E可以清除自由基，抑制自由基反應，增加視網膜對自由基的防護作用，阻擋光損傷擴散，但該療法療效十分有限[11]。

按中醫眼科五輪辨證規律，滲出性老年性黃斑變性屬于水輪病變，水輪屬腎，黃斑屬脾。脾主運化水濕，腎主水液，人體的水液代謝依賴脾腎功能的正常運行。腎氣充盛，氣化正常，則水液代謝正常；腎氣虧虛，無以化氣，則水液內停，成痰成飲；脾氣不足，運化失司，則內濕由生，濕聚成痰；脾腎虛衰，氣血不足，痰瘀同結，膠結難解，致黃斑部出血、滲出、水腫、新生血管形成等。其發病以脾腎虧虛為內因，是致病之本，痰瘀水濕是脾腎功能衰退所產生的病理變化，貫穿在整個發病始終。《血瘀證》云：“須知痰水之壅，有瘀使然，但祛瘀血則痰水自清。”治宜祛濕化痰，活血通絡。五苓散為張仲景調節水液代謝，治療各類水濕代謝異常之良方[12]。本研究五苓散加減方中重用澤瀉以利水滲濕，為君藥；茯苓、豬苓助君藥滲利水濕；白術補氣健脾以利水；用桂枝少許以溫陽化氣助利水；配川芎、當歸、紅花以行氣活血。諸藥合用，共同達到行氣活血、健脾利水的作用，寓通于補。現代藥理研究表明，五苓散有利于改善視網膜的血液微循環，從而促進黃斑部水腫的消退、滲出的吸收，改善視力[13]。活血化瘀藥川芎、紅花不僅能擴張血管，改善微循環，促進眼底出血、滲出的吸收，還能阻斷VEGF及其受體mRNA的表達，抑制血管生成[14]。

針刺療法在活血利水方面也有其獨特優勢，因此我們在臨床上針刺攢竹溫化寒濕以益氣明目；球后清熱明目；足三里為足陽明胃經穴，具有調理脾胃、疏通經絡的作用；三陰交為足太陰脾經、足厥陰肝經及足少陰腎經之交會穴，具有補益脾腎、明目的作用；配以經外奇穴太陽穴及手陽明大腸經之合谷穴，共同推動氣血運行及輸送水濕；脾俞健脾利濕；腎俞溫陽利水。現代醫學研究表明，針刺睛明、球后眶內穴可擴張血管，改善微循環，促進神經組織修復，提高視力，改善視功能，對黃斑區水腫、滲出、出血久不吸收及變性、色素紊亂有作用，從而改善黃斑功能[15]；針刺穴位刺激眼周，能改善眼局部血液循環，增加黃斑部的血液供養，改善組織缺血、缺氧，從而改善黃斑功能[16]。

本研究中我們以針刺聯合五苓散加減聯合治療滲出性老年性黃斑變性，視力明顯提高(P<0.05)，黃斑中心凹視網膜厚度減少(P<0.05)，與單純針刺治療及維生素C、E聯合治療比較差異均有統計學意義(P<0.05)。提示針藥聯合治療更促進滲出性老年性黃斑變性患者視網膜水腫的消退，改善黃斑功能，提高患者視力，療效確切，有較好的臨床應用價值。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.026

※ 項目來源：上海市“杏林新星”培養計劃(編號：ZYSNXD011-RC-XLXX-2013)

劉嘉立(1980—)，女，主治醫師，碩士。研究方向：中西醫結合治療眼底疾病。

R774.5；R245.31；R283.624

A

1002-2619(2016)10-1547-04

2014-05-31)

△ 通訊作者：上海市中醫藥大學附屬市中醫醫院眼科，上海 200071