超聲引導下細針抽吸診斷與粗針穿刺活檢對直徑大于10 mm甲狀腺結節的診斷價值的比較

王穎，陳松旺

南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）功能檢查科，江蘇 南京210006

超聲引導下細針抽吸診斷與粗針穿刺活檢對直徑大于10 mm甲狀腺結節的診斷價值的比較

王穎，陳松旺

南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）功能檢查科，江蘇 南京210006

目的評價超聲引導下細針抽吸細胞學（US-FNA）和粗針穿刺組織學（US-СNB）單獨及聯合診斷直徑＞10 mm甲狀腺結節良惡性的準確性及安全性。方法36例直徑＞10 mm的甲狀腺結節，均行US-FNA及US-СNB診斷，回顧性分析兩種診斷方法與術后病理診斷結果的符合率以及并發癥發生率。結果US-FNA、US-СNB與術后病理學診斷的符合率分別為75%和94.44%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩種方法聯合診斷與術后病理學診斷符合率為97.22%，與US-СNB單獨診斷比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。US-FNA的靈敏度、陰性預測值分別為66.67%、50%，US-СNB的靈敏度、陰性預測值分別為92.59%、81.82%，兩種方法聯合診斷的靈敏度、陰性預測值分別為96.30%、90%。兩種穿刺方法診斷的特異度、陽性預測值均為100%。僅US-FNA和US-СNB診斷的靈敏度有統計學差異（P＜0.05）。兩種穿刺方法均未出現并發癥。結論US-СNB是直徑＞10 mm的甲狀腺結節術前診斷的較優選擇，結節直徑越大，越應選擇US-СNB作為穿刺活檢方法。

超聲；細針抽吸細胞學；粗針穿刺活檢；甲狀腺結節

0 引言

甲狀腺結節是常見的甲狀腺疾病，明確其良惡性是甲狀腺結節診斷的首要目的。良性甲狀腺結節約占結節總數的95%[1]，而惡性節僅占5%[2]左右。甲狀腺結節的正確診斷對疾病的治療和預后尤為關鍵，排除良性結節可減少不必要的甲狀腺外科手術。目前，超聲引導下甲狀腺結節穿刺活檢的病理學檢查已在臨床得到廣泛應用，是確定甲狀腺結節良惡性質的可靠方法[3]。

超聲引導下甲狀腺結節的穿刺可分為細針抽吸細胞學（Ultrasound-guided Fine Needle Aspiration，US-FNA）和粗針穿刺組織學（Ultrasound-guided Сore Needle Biopsy，USСNB）兩種診斷方法。研究表明，兩種方法安全性不同，在診斷的準確性上也有差異。本研究以直徑＞10 mm的甲狀腺結節為研究對象，分別采用US-FAN、US-СNB進行診斷，比較分別獨立診斷和兩種方法聯合診斷的準確性與安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年10月～2015年10月于我院接受甲狀腺手術的患者36例，術前均行US-FNA和US-СNB診斷，術后對相關組織進行病理學診斷。其中，男8例，女28例；年齡30～82歲，平均（54.83±16.06）歲；結節直徑10～54 mm，平均（23.06±11.52） mm；患者出凝血時間均正常。

1.2 儀器設備

采用百勝Mylab Twice超聲診斷儀，探頭頻率3～14 MHz。粗針采用普利賽PRE1810穿刺活檢針（型號18 G×100 mm，外徑1.2 mm，內徑1.0 mm）,細針則采用5 mL一次性注射器配以7號針頭（型號22 G×32 mm,外徑0.7 mm，內徑0.5 mm）。

1.3 診斷方法

患者取仰臥位，肩部墊高，頸部后仰，充分暴露甲狀腺所在區域。超聲探查甲狀腺，選取穿刺路徑，避開神經大血管及重要的器官。注意穿刺角度，盡量斜行進針，避免垂直刺入。定點消毒鋪巾后，2%鹽酸利多卡因局部麻醉。22 G穿刺針穿刺進入病灶，負壓吸取病灶細胞組織液，推于載玻片上，抽吸3～4針，推片6～8張，用75%乙醇固定后送檢。再將穿刺針管內剩余組織細胞用液基沖洗，行液基薄層細胞學檢查。然后用18 G活檢針穿刺進入病灶內，切割病灶組織條2～3根，10%福爾馬林固定后一并送檢。穿刺結束后，需局部壓迫20～30 min，留觀1 h后，超聲掃查甲狀腺及周圍未見明顯出血跡象，方可離開。接受手術切除治療的病例以術后病理診斷為金標準，比較穿刺活檢結果與術后病理的一致性。超聲引導下的穿刺與病理學診斷由同一名有經驗的醫師完成。

1.4 統計分析

采用SPSS 19.0統計軟件分析處理數據，采用χ2檢驗及Fisher精確概率法比較US-FNA和US-СNB診斷甲狀腺結節良惡性的準確度及靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值的差異，以P＜0.05為差異有統計學意義；采用同樣統計方法比較穿刺單獨診斷與兩種穿刺聯合診斷甲狀腺結節良惡性的準確度及靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值是否有統計學差異。

2 結果

36例甲狀腺結節，經術后病理診斷證實，惡性結節27例（乳頭狀癌21例，濾泡狀腺癌1例，未分化癌2例，甲狀旁腺癌1例，淋巴瘤2例），良性結節9例（結節性甲狀腺腫5例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎3例，腺瘤1例）。

US-FNA與術后病理診斷的符合率為75%（27/36），7例診斷錯誤，2例由于取材過少無法診斷。具體診斷結果，見表1。

表1 US-FNA診斷與術后病理的比較（例）

US-СNB診斷與術后病理診斷的符合率為94.44%（34/36），2例診斷錯誤。具體診斷結果，見表2。

表2 US-СNB診斷與術后病理的比較（例）

US-FNA與US-СNB聯合診斷時有1例診斷結果與術后病理不符，聯合診斷的準確率為97.22%（35/36）。具體診斷結果，見表3。

表3 兩種方法聯合診斷與術后病理的比較（例）

采用統計學方法比較US-FNA與US-СNB診斷甲狀腺可疑結節的準確度，P=0.046＜0.05，差異有統計學意義。US-СNB單獨診斷與聯合診斷比較，P＞0.05，差異無統計學意義。US-FNA的靈敏度、特異度、陽性預測值與陰性預測值分別為66.67%（18/27）、100%（9/9）、100%（18/18）、50%（9/18），US-СNB的靈敏度、特異度、陽性預測值與陰性預測值分別為92.59%（25/27）、100%（9/9）、100%（25/25）、81.82%（9/11），而兩種方法聯合診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值與陰性預測值分別為96.30%（26/27）、100%（9/9）、100%（26/26）、90%（9/10）。比較US-FNA與US-СNB的靈敏度，P=0.039＜0.05，，差異有統計學意義；比較US-СNB單獨診斷與聯合診斷的靈敏度，P＞0.05，差異無統計學意義。比較US-FNA與US-СNB的陰性預測值，P=0.064＞0.05，，差異無統計學意義；比較US-СNB單獨診斷與聯合診斷的陰性預測值，P＞0.05，差異無統計學意義。兩種方法的特異度與陽性預測值均為100%，無統計學差異。在安全性方面，兩種穿刺方法均未出現并發癥。

3 討論

美國甲狀腺協會推薦US-FNA為評估甲狀腺結節的首選方法[4]，美國超聲醫師學會協會認為當直徑為10 mm或更大的結節內有微鈣化或者其他惡性超聲表現時應當實施USFNA[5]，但US-FNA診斷對甲狀腺結節大小的適用標準尚存在異議。王文涵等[6]認為US-FNA是鑒別直徑≤10 mm甲狀腺結節良惡性的重要方法。彭文通等[7]研究發現，當甲狀腺可疑結節直徑≥10 mm時應進行US-СNB。另外，Gallo[8]、苗立英等[9]通過研究發現US-СNB診斷甲狀腺結節良惡性的準確度、敏感度及特異度均高于US-FNA，應成為非手術條件下獲取病理標本首選方法[10]。本研究主要針對直徑＞10 mm的甲狀腺結節，比較兩種方法分別以及聯合診斷的優劣性。

3.1 US-FNA組病理結果分析

US-FNA診斷組病理結果分析如下：2例（結節直徑分別為11 mm，27 mm）涂片不滿意，病理結果顯示由于所獲取甲狀腺組織過少而無法診斷。之前的研究結果顯示US-FNA的失敗率為5%～15%[11]，本組研究的失敗率為5.56%（2/36）。7例出現假陰性結果，其中1例為淋巴瘤（結節直徑45 mm），相關研究表明，US-FNA對于甲狀腺淋巴瘤的診斷會經常出現誤診，此時需通過組織活檢或手術病理來證實相關診斷[12]。本研究中另外1例淋巴瘤的FNA診斷結果顯示細胞輕度異型性，考慮為意義不明確的細胞非典型病變，但無法明確診斷其惡性來源。US-FNA的錯誤診斷中還有1例濾泡狀癌（結節直徑25 mm）和1例甲狀旁腺癌(結節直徑54 mm)。相關研究表明，濾泡型腫瘤細胞的核異型性不能作為診斷標準，必須通過包膜或血管侵犯作出診斷，故細胞學診斷通常無法區分濾泡狀腺瘤和濾泡狀癌[13]。4例甲狀腺乳頭狀癌誤診為良性，其中2例（結節直徑分別為11 mm、14 mm）可能由于結節質地過于堅硬，細針無法刺入病變部位出現誤診。另2例（結節直徑分別為32 mm、38 mm）出現誤診的原因可能與結節的大小有關：相對于小結節，大結節血供更為豐富，病理顯示大量紅細胞，對診斷結果會有一定的影響。

李京智[14]研究了US-FNA診斷準確率與結節直徑的關系，結果顯示：結節直徑＜10 mm時，診斷準確率為100%；結節直徑11～20 mm時，診斷準確率為96.4%；結節直徑21～30 mm時，診斷準確率為91.7%；結節直徑＞30 mm時，診斷準確率為85.7%。本研究中8例直徑＞30 mm的結節有4例出現誤診，由此可知，US-FNA在診斷直徑較大的甲狀腺結節時準確率不高。此外，US-FNA僅憑少量細胞作出診斷，對病理學醫師的診斷水平有較高要求，不少經驗豐富的醫師也會出現誤判現象[15]。

3.2 US-CNB組病理結果分析

US-СNB僅有2例誤診，其中1例(結節直徑27 mm)與US-FNA一樣未能正確診斷，原因可能是結節內出血壞死，穿出的組織較碎，其病理有大量紅細胞，從而造成誤診。另1例（結節直徑11 mm）可能由于結節過小，粗針有一定的射距，而未能獲得病變的組織。

有研究表明，US-СNB能獲得大塊組織，有效地區分炎癥與低度惡性的腫瘤，對病理診斷及其分型也極為重要[16]。另外，相關研究顯示，US-FNA或US-СNB單獨診斷都無法區分濾泡型腺瘤與濾泡型腺癌[17]，但US-СNB加做免疫組化后則可進行區分[18]。本研究中，對于US-FNA誤診的淋巴瘤、濾泡狀腺瘤、甲狀旁腺癌，US-СNB均獲得正確的診斷，并且在加做免疫組化后獲得明確的診斷；對于直徑＞30 mm的8例結節，US-СNB均未出現誤診。由此可知，US-СNB對于直徑較大的結節診斷的優勢明顯高于US-FNA。

3.3 US-FNA與US-CNB對比

US-FNA簡便、經濟、安全，但準確度較低；US-СNB準確度高，但安全性相對較低。本研究結果顯示，對于直徑＞10 mm甲狀腺結節，US-СNB的準確度、靈敏度均高于US-FNA，特別是對于直徑＞30 mm的結節，US-СNB的優勢更大，而在安全性方面，兩者均未出現并發癥。此外，US-СNB單獨診斷與兩者聯合診斷在準確度、靈敏度等方面均無統計學差異。

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Comparison of Ultrasound-guided Fine-needle Aspirtion and Coreneedle Biopsy in Diagnosis of Thyroid Nodules Bigger than 10 mm in Maximum Diameter

WANG Ying, CHEN Song-wang
Department of Functional Examination, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University (Nanjing First Hospital), Nanjing Jiangsu 210006, Сhina

ObjectiveTo evaluate the accuracy and safety of ultrasound-guided fine-needle aspiration（US-FNA）and core-needle biopsy (US-СNB) for the separate and joint diagnosis of thyroid nodules bigger than 10 mm in maximum diameter.Methods36 cases of thyroid nodules bigger than 10 mm in maximum diameter were examined by both US-FNA and US-СNB. Retrospective analysis was conducted on two diagnostic methods in terms of the diagnostic coicidence rate with pathologic diagnosis and complication rate.ResultsFor the 36 cases of thyroid nodules, US-FNA and US-СNB showed diagnostic coincidence rate of 75% and 94.44% respectively, and difference was statistically signifcant（P＜0.05). The joint diagnosis by both US-FNA and US-СNB showed diagnostic coincidence rate of 97.22%, but difference was not statistically signifcant when compared with diagnosis by US-СNB alone. Sensitivity and negative predictive value of US-FNA were 66.67% and 50% respectively in comparison with US-СNB’s 92.59% and 81.82% and the joint diagnosis method’s 96.30% and 90%. The specificity and positive predictive value of these two diagnosis methods were both 100%. Only the sensitivity between US-FNA and US-СNB showed statistically signifcant different (P＜0.05). No complications occurred in the two puncture methods.ConclusionUS-СNB was better puncture method for preoperative diagnosis of thyroid nodules bigger than 10 mm in maximum diameter, and it should be chosen as the preferred method for biopsy when the nodules were larger.

ultrasound; fne-needle aspiration; core-needle biopsy; thyroid nodules

R653；R736.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.05.025

1674-1633(2016)05-0093-03

2015-12-05

2015-12-16

陳松旺，主任醫師。

通訊作者郵箱：chensongwang@126.com