右美托咪定-氯胺酮復合麻醉在老年硬膜外關節鏡手術中的研究

張茹，張昊

北京市隆福醫院 麻醉科，北京100010

右美托咪定-氯胺酮復合麻醉在老年硬膜外關節鏡手術中的研究

張茹，張昊

北京市隆福醫院 麻醉科，北京100010

目的探討右美托咪定-氯胺酮復合麻醉在老年硬膜外麻醉關節鏡手術中的鎮靜作用。方法選取2013年1月～2015年1月在我院行膝關節鏡手術的患者60例作為研究對象，ASA分級I級或II級，根據隨機數字表法分為觀察組30例和對照組30例，兩組患者均進行硬膜外麻醉。觀察組給予右美托咪定-氯胺酮靜脈復合麻醉，對照組給予靶控輸注丙泊酚和靜脈注射芬太尼復合麻醉。觀察兩組患者OAA/ S評分、BIS、SpO2、MAP、HR、BP等指標，記錄麻醉誘導時間、定向力恢復時間以及不良反應情況，術后調査手術者及患者滿意度。結果觀察組患者術中呼吸維持平穩，SpO2均在96%以上，呼氣末CO2分壓維持正常；對照組共有21例SpO2低于90%，11例出現呼吸暫停，需要放置通氣道和（或）輔助通氣，兩組差異顯著（P＜0.05）；觀察組術中血流動力學較對照組更加穩定，但當BIS≤60時心率下降明顯；觀察組麻醉誘導時間和定向力恢復時間均長于對照組（P＜0.05）；兩組患者及手術醫師對麻醉效果的滿意度相仿。結論右美托咪定-氯胺酮復合麻醉可安全應用于老年人硬膜外麻關節鏡手術，無明顯抑制呼吸作用，術中患者血流動力學指標更加穩定，值得臨床推廣應用。

右美托咪定；氯胺酮；麻醉；膝關節鏡

關節鏡技術是伴隨現代工業技術進步而發展起來的先進骨科手術技術，其主要用于關節內疾病觀察檢查、診斷和治療。該技術符合現代外科微創化發展趨勢，與骨折內固定、人工關節置換并稱為20世紀骨科領域的3大進展。國外在20世紀50年代開始將該技術運用于臨床，早期沒有彩色成像系統，缺少鏡下手術器械，關節鏡主要用于關節疾病的診斷。后來，出現了彩色成像系統并逐步發展至至今天的高清成像技術，手術器械也隨著臨床應用的需求逐步發展，關節鏡技術得到空前的普及和提高，部分醫院建立了專門的關節鏡手術室。國內從20世紀80年代開始應用關節鏡技術，目前該技術已在臨床得到普遍應用，成為現代骨科不可缺少的分支。臨床關節鏡技術的應用范圍包括膝、肩、肘、腕以及髖、踝等關節，并開始應用至小關節。膝關節鏡手術具有手術時間短、創傷小、術后恢復快等優點。

硬膜外麻醉是臨床關節鏡手術中常用的麻醉方法[1]。在為患者進行硬膜外麻醉時，輔以一定量的鎮靜劑，可以控制其血壓，使其保持情緒的穩定，從而保證手術的順利進行，并可降低其術后并發癥的發生率[2-3]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）作為麻醉輔助藥物近年來在臨床得到廣泛的應用，其鎮靜、鎮痛作用獨特，不存在呼吸抑制作用，且可有效降低中樞神經系統交感神經活性[4]。氯胺酮是傳統靜脈全麻藥中唯一具有較強鎮痛作用的藥物，且對呼吸系統影響相對較小，對于體表小外科手術的麻醉較為適用。本研究主要目的是探討右美托咪定-氯胺酮靜脈復合麻醉用于老年人硬膜外麻醉關節鏡手術的可行性。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2013年1月～2015年1月在我院行膝關節鏡下關節腔清理術、游離體摘除術、半月板修整/修補術或切除術患者60例為研究對象，年齡52歲～69歲，ASA分級I或II級。剔除標準：① 長期服用ARα2激動藥及腎上腺素β受體阻滯藥的患者；② 心動過緩、II度或III度心臟房室傳導阻滯的患者；③ 顱內壓或眼內壓增高者、癲癇和精神疾病者。采用隨機數字表法將所有研究對象平均分為兩組。其中觀察組30例，采用右美托咪定-氯胺酮復合麻醉；對照組30例，采用丙泊酚-芬太尼復合麻醉。

1.2 設備

右美托咪定及氯胺酮采用Gmseby 3500注射泵普通注藥模式，丙泊酚采用Diprifisor靶控輸注系統（Graseby 3500注射泵和TCI軟件）[5]。術中采用Philips IntelliVue MP 80多功能監測系統及該系統配備的腦電雙頻指數M1034A模塊和Aspect標準四電極傳感器持續監測心電圖、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）及麻醉深度（BIS），采用該系統附帶的M2526A經口/鼻吸氧裝置及微流量CO2采樣管監測組總有效率（RR）和呼氣末CO2分壓（PETCO2）。

1.3 藥物

右美托咪定注射液（恒瑞醫藥，200 μg/mL；）；鹽酸氯胺酮注射液（漢豐藥業，50 mg/mL）；枸櫞酸芬太尼注射液（人福藥業，0.05 mg/mL）；硫酸阿托品注射液（豐原藥業，1 mg/mL）；麻黃素注射液（沈陽第一制藥廠，30 mg/mL）。

1.4 方法

兩組老年患者均進行硬膜外麻醉[6]：術前30 min采用苯巴比妥0.1 g肌內注射。開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液10 mL·kg-1·h-1。觀察組給予負荷量右美托咪定1 μg·kg-1，用氯化鈉注射液稀釋成4 mg·L-1，靜脈泵注10 min，繼之以1.5 μg·kg-1·h-1持續泵注，并逐漸遞增（每間隔3 min增加0.5 μg·kg-1·h-1）至患者警覺/鎮靜評分（OAA/S）≤2分或BIS≤60 h，靜脈注射負荷量氯胺酮0.5 mg·kg-1后以1 mg·kg-1·h-1持續泵注。對照組采用Diprifisor靶控輸注系統輸注1%丙泊酚，起始靶濃度3 mg·L-1，然后根據患者鎮靜情況調整丙泊酚靶濃度至BIS≤60，切皮前靜脈注射芬太尼2 μg·kg-1，術中根據患者反應情況分次追加1 μg·kg-1。觀察組通過調整右美托咪定泵注速度，對照組通過調整丙泊酚靶濃度維持OAA/S評分≤2分。于手術結束前5～10 min內停止藥物輸注[7]。

術中持續吸氧2 L·min-1，在手術過程中可通過麻醉面罩或放置口咽通氣道對出現呼吸抑制或呼吸暫停的患者實施輔助通氣；當HR＜50次·min-1，靜脈注射阿托品0.4 mg；低血壓時，給予麻黃素6 mg[8]。

1.5 觀測指標

記錄入室（T0）、BlS≤60（T1）、手術開始（T2）、術中15 min（T3）和30 min（T4）、術畢（T5）各時間點的OAA/S評分、BIS、RR、PETCO2、MAP、SpO2、HR。記錄麻醉誘導時間、定向力恢復時間，以及手術過程中的不良反應發生情況，對手術者及患者滿意度進行調查。

1.6 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示。組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般資料比較，見表1。與對照組相比，觀察組麻醉誘導時間和定向力恢復時間顯著變長（P＜0.05），其余一般資料之間比較不具有統計學差異（P＞0.05）。

2.2 手術期間兩組患者BIS及OAA/S評分變化

兩組患者麻醉前BIS及OAA/S評分均無明顯差異（P＞0.05）。觀察組負荷量右美托咪定注射完畢后，大多數患者BIS降至80左右，OAA/S評分為3～4分，右美托咪定維持量逐漸增至2.5 μg·kg-1·h-1（約15 min）時BIS≤60者10例，右美托咪定增至3.0 μg·kg-1·h-1（約20 min）時，BIS≤60者增加15例；21例OAA/S評分≤2分，4例OAA/S評分=3分，其中2例BIS降至38時仍可喚醒，給予氯胺酮后，鎮靜水平進一步加深，OAA/S評分≤2分，但BIS升至（74±3）并持續至手術結束。對照組誘導時隨丙泊酚靶濃度的增加，患者多在8 min內OAA/S評分≤2分，BIS≤60，并持續至手術結束。術后隨訪兩組患者均未發生術中知曉情況。

2.3 手術期間兩組患者生命體征變化比較

麻醉前兩組手術患者各指標比較均不具有統計學差異（P＞0.05），與基礎值相比較，觀察組術中RR及PETCO2無明顯變化（P＞0.05），SpO2均在96%以上。手術期間觀察組與對照組患者各生命體征值及比較結果，見表2。

2.4 手術期間兩組患者不良反應發生情況

對照組共有21例出現明顯呼吸抑制，其中11例出現呼吸暫停，需要放置通氣道和（或）輔助通氣，對照組未有明顯呼吸抑制情況發生（P＜0.05）。兩組其余指標比較不具有統計學差異（P＞0.05）。兩組患者不良反應發生情況，見表3。

表3 手術期間兩組患者不良反應發生情況 n（%）

3 討論

表1 兩組患者一般資料

表2 手術期間兩組患者生命體征變化（x-±s）

右美托咪定具有良好的鎮靜鎮痛作用，近年來作為麻醉輔助藥物在臨床得到了廣泛的應用[9]。其鎮靜、鎮痛作用獨特，不存在呼吸抑制作用，且可有效降低中樞神經系統交感神經活性。在傳統靜脈全麻藥中氯胺酮是唯一具有較強鎮痛作用的藥物，其對呼吸系統影響相對較少，較為適用體表小外科手術麻醉[10-11]。本研究通過與丙泊酚-芬太尼復合麻醉的作用相比較，對右美托咪定-氯胺酮復合麻醉用于膝關節鏡手術麻醉的效果進行探討。

研究結果表明，與對照組相比，觀察組在維持呼吸穩定方面具有顯著優勢，SpO2及PETCO2在吸入空氣的前提下仍可維持在正常值范圍內[12-15]，這可能是由于右美托咪定產生鎮靜、催眠、抗焦慮的效果是通過作用于腦干藍斑核內的α2腎上腺素受體的原因。藍斑是腦內負責調解覺醒與睡眠的關鍵部位[9]，其引起的睡眠形式類似于自然睡眠的非快速動眼睡眠，因此其對呼吸的抑制較輕，而觀察組患者多數出現不同程度的呼吸抑制，尤其在麻醉誘導至BIS≤60時。本研究中因舌后墜需放置口咽通氣道的患者有21例，在給予芬太尼后發生短暫呼吸暫停的患者有11例，這與大劑量的阿片類藥物對呼吸的明顯抑制有關。因此，右美托咪定-氯胺酮復合麻醉為此類未建立人工氣道的麻醉方式提供了安全保障。兩組患者在T1、T3、T4及T5時PETCO2差異顯著，T1時對照組PETCO2顯著降低，考慮為患者出現呼吸抑制甚至呼吸暫停，導致體內CO2不能呼出而產生的假象，之后通過放置通氣道和（或）輔助通氣，呼吸逐漸恢復。T3時之后，由于通氣量仍不足，對照組PETCO2高于觀察組。

在整個麻醉手術過程中，與對照組相比較，觀察組血流動力學更加穩定。本研究結果表明手術過程中隨著對患者鎮靜或麻醉的加深，BIS值會相應降低。BIS值與抑制大腦皮質的麻醉藥（如咪達唑侖、依托咪酯、丙泊酚、硫賁妥鈉和吸入麻醉藥等）的鎮靜或麻醉深度存在較好的相關性。在衡量麻醉鎮靜水平方面，OAA/S評分也是一個重要指標，但在患者鎮靜水平不是很深時，通過呼叫或搖晃等刺激對患者的鎮靜深度進行評估，會對鎮靜結果產生影響；在患者鎮靜程度深時，評估結果則主要取決于評估者。

綜上所述，右美托咪定-氯胺酮復合麻醉應用于硬膜外麻醉關節鏡手術較為安全，對患者呼吸不存在明顯抑制，會使血流動力學更加穩定，可以為此類保留自主呼吸的麻醉提供安全保障。

[1] 邢軍,白勇,吳新民.雷米芬太尼抑制擴宮頸體動反應的半數有效濃度[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(1):32-34.

[2] Mulroy MF,Larkin KL,Hodgson PS,et al.A comparison of spinal, epidural, and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy[J].Anesth Analg,2011,91(4):860-864.

[3] Forssblad M,Jacobson E,Weidenhielm L.Knee arthroscopy with different anesthesiamethods:a comparison of effcacy and cost[J].Knee Surg Sports Traumatol Aithrosc,2013,12(5):344-349.

[4] Jankowski CJ,Hebl JR,Stuart MJ,et al.A comparison of psoas compartment blockand spinal and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy[J].Anesth Analg,2003,97(4):1003-1009.

[5] Carollo DS,Nossaman BD,Ramadhyani U,et al.Dexmedetomidine:a review of clinical application[J].Cuit Opin Anaesthesiol, 2012,21:457-461.

[6] Venn RM,Bradshaw CJ,Spencer R,et al.Preliminary UK experience of dexmedetomidine, a novel agent for postoperative sedation in the intensive care unit[J].Anaesth-esia,2011,54(12):1136-1142.

[7] 蘆相玉,王宏濤,王世端.比較右美托咪定、丙泊酚、咪達唑侖輔助硬膜外麻醉鎮靜效果[J].中國新藥與臨床雜志,2011, 30(11):873-877.

[8] Panzer O,Moitra V,Sladen RN.Pharmacology of sedativeanalgesic agents:dexmedetomidine, remifentanil, ketamine, volatile anesthetics, and the role of peripheral mu antagonists[J].Crit Care Clin,2009,25(3):451-469.

[9] Mester R,Easley RB,Brady KM,et al.Monitored anesthesia care with a combination of ketamine and dexmedetomidine during cardiac catheterization[J].Am J Ther,2013,15(1):24-30.

[10] Koruk S,Mizrak A,Gul R,et al.Dexmedetomidine-ketamine and midazolam-ketaminecombinations for sedation in pediatric patients undergoing extracorporeal shock wavelithotripsy:a randomized prospective study[J].J Anesth,2010,24(6):858-863.

[11] Tobias JD.Dexmedetomidine:applications in pediatric critical caro and pediatrianesth-esiology[J].Pediatric Critical Care Medicine,2013,8(2):115-131.

[12] Hirota K,Kubota T,Ishihara H,et al.The effects of nitrous oxide and ketamine on the bispectral index and 95% spectral edge frequency during propofol-fentanyl anaesthesia[J].Eur J Anaest hesiol,1999,16(11):779-783.

[13] Hans P,Dewandre PY,Brichant JF,et al.Comparative effects of ketamine on bispectral index and spectral entropy of the electroencephalogram under sevofluraneanaesthesia[J].Br J Anaesth,2005,94(3):336-340.

[14] 溫偉南.不同喉罩和氣管插管在腹部腹腔鏡手術麻醉通氣中的應用效果評價[J].中國醫療設備,2015,30(6):123-126.

[15] Guignard B,Chauvin M.Bispectral index increases and decreases are not always signs of inadequate anesthesia[J].Anesthesiology, 2013,92(3):903.

Study on Application of Dexmedetomidine-ketamine Epidural Anesthesia in Arthroscopic Operation in the Elderly

ZHANG Ru, ZHANG Hao
Department of Anesthesiology, Beijing Longfu Hospital, Beijing 100010, China

ObjectiveTo investigate the effects of application of dexmedetomidine-ketamine epidural sedation in arthroscopic operation in elderly patients.MethodsAltogether 60 cases of patients who underwent knee arthroscopy in the hospital from January 2013 to January 2015 were selected as research subjects and assessed as Grade I or II in line with ASA classifcation standards. According to random number table method, all these patients were divided into Observation Group and Control Group with 30 cases in each group. Two groups of patients accepted epidural anesthesia. Observation Group was given dexmedetomidine ketamine intravenous anesthesia, while Control Group was given target-controlled infusion of propofol and intravenous fentanyl combined anesthesia. Indicators such as OAA/S (The Observer’ Assessment of Alertness/Sedation Scale) score, bispectral index (BIS), blood oxygen saturation (SpO2), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and blood pressure (BP) were observed, and induction time, recovery time and adverse reaction conditions were recorded. Satisfaction survey of operators and patients were conducted after the surgery.ResultsPatients in Observation Group had stable breathing during the operation with average SpO2higher than 96%. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide was normal. A total of 21 cases in Control Group had SpO2less than 90%; 11 patients had respiratory pause and needed to be placed through the airway and (or) assisted with ventilation. The differences between the two groups were statistically signifcant (P＜0.05). Hemodynamics in Observation Group was more stable than that in Control Group. However, when the BIS≤60, the heart rate decreased signifcantly. The induction time and recovery time of Observation Group were longer than those of Control Group (P＜0.05). Patients and operators of the two groups had similar satisfaction rate to narcotic effects.ConclusionDexmedetomidine-ketamine epidural anesthesia is a safe method for elderly patients with epidural anesthesia in arthroscopic surgery, with stable hemodynamic indicators and without signifcant inhibition of respiration, which is worthy of clinical application.

dexmedetomidine; ketamine; anesthesia; knee arthroscopy

R197.39

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.06.035

1674-1633(2016)06-0123-04

2015-11-12

作者郵箱：845085834@qq.com