高頻超聲診斷急性踝內翻外側副韌帶損傷的臨床價值

肖嵐，李素淑

1.泰和縣中醫院 超聲科，江西 吉安343700；2.南方醫科大學第三附屬醫院 超聲科，廣東 廣州 510630

高頻超聲診斷急性踝內翻外側副韌帶損傷的臨床價值

肖嵐1，李素淑2

1.泰和縣中醫院 超聲科，江西 吉安343700；2.南方醫科大學第三附屬醫院 超聲科，廣東 廣州 510630

目的探討高頻超聲診斷急性踝內翻外側副韌帶損傷的臨床價值。方法對臨床診斷為踝關節扭傷的患者，采用高頻線陣探頭探查其踝關節，重點觀察外側副韌帶損傷情況及是否有撕脫性骨折。同時，對所有患者均行X線檢查，將其中伴有撕脫性骨折的患者的超聲診斷結果與X線檢查結果進行比較。結果在46例經超聲診斷為距腓前韌帶損傷的患者中，17例為Ⅰ型損傷，20例為Ⅱ型損傷，9例為Ⅲ型損傷；合并跟腓韌帶Ⅰ型損傷7例，Ⅱ型損傷5例；合并撕脫性或微小骨折12例，其中10例X線檢查結果為陽性，2例為陰性。超聲與X線對骨折的診斷結果具有良好的一致性。結論對于急性踝關節內翻扭傷所致的軟組織損傷和可能合并的撕脫性或微小骨折，高頻超聲是一種分辨力高、操作簡便的影像學檢查方法，值得臨床推廣應用。

高頻超聲；X線檢查；踝內翻；韌帶損傷；撕脫性骨折

踝內翻扭傷是關節韌帶受到暴力作用而引發的過度旋前的一種急性軟組織損傷，容易造成踝關節外側副韌帶損傷，這在運動過程中極為常見，創傷發生率達16%[1]。在所有的外側副韌帶損傷患者中，距腓前韌帶最常單獨發生斷裂（占全部踝關節韌帶撕裂的70%），嚴重損傷可引起距腓前韌帶和跟腓韌帶聯合斷裂（占總病例的20%～40%）[2]。多數情況下，臨床依據患者病史和體征即可做出診斷，但僅依據臨床或X線診斷無法確定該病的損傷程度和分型，無法滿足其針對性臨床治療需求。本文回顧性分析了一組急性踝內翻外側副韌帶損傷病例的超聲表現，目的在于評估高頻超聲診斷急性踝內翻外側副韌帶損傷的臨床應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月～2015年9月間泰和縣中醫院和南方醫科大學第三附屬醫院收治并經臨床診斷為踝內翻扭傷的患者46例為研究對象，其中男22例，女24例；年齡12～72歲，平均30歲；病程2 h～3 d。46例患者均行踝關節X線檢查。

1.2 儀器與方法

使用PHILIPS公司IU elite及HD11 XE彩色多普勒超聲診斷儀，采用頻率為5～12 MHz的高頻線陣探頭。多切面掃查踝關節外側副韌帶：距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶，同時與健側對比，觀察韌帶的回聲、連續性、探頭加壓過程中韌帶的張力、活動度以及韌帶附著處周邊骨皮質是否連續。重點觀察距腓前韌帶和跟腓韌帶的上述要素的改變。

距腓前韌帶和跟腓韌帶掃查方法：囑患者取側臥位或側坐位，足先呈跖屈位，此時距腓前韌帶緊張，將探頭后端放置在外踝上，前端斜向前內放在距骨上；掃查跟腓韌帶時，足呈背屈位，此時跟腓韌帶緊張，在外踝后方凹陷處涂上足量的耦合劑，將探頭垂直皮膚置于外踝與跟骨之間，探頭后端仍放置在外踝處，前端斜向后方置于跟骨處，與距腓前韌帶走行約呈120°掃查。在掃查過程中，探頭適當加壓，觀察上述韌帶的張力與活動度，同時與健側對比。

1.3 超聲診斷標準

正常的踝外側副韌帶聲像圖表現為條索狀中低回聲纖維束，厚度≤3 mm。本組病例中，依據韌帶損傷程度將其分為3種類型:Ⅰ型（挫傷）：韌帶腫脹增厚，回聲減低，韌帶纖維連續性尚可，未中斷；Ⅱ型（部分撕裂傷）：韌帶腫脹增厚，纖維連續性局部中斷，斷端間可見液性暗區充填；Ⅲ型（完全撕裂傷）：韌帶連續性中斷，斷端回縮，回聲增強，動態加壓掃查顯示斷端分離距離增大或韌帶張力消失[3]，斷端間隙被淺層軟組織或血腫充填。

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0統計軟件，采用兩獨立樣本的秩和檢驗對結果進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義，采用Kappa檢驗評價超聲與X線對骨折的診斷結果的一致性。

2 結果

2.1 超聲表現

（1）韌帶回聲異常。在46例經超聲診斷為距腓前韌帶損傷的患者中，Ⅰ型17例（圖1），Ⅱ型20例（圖2），Ⅲ型9例（圖3）；合并跟腓韌帶挫傷7例，部分撕裂5例（圖4）。超聲診斷距腓前韌帶部分或完全撕裂29例，其中腓骨側撕裂18例（62%），距骨側撕裂3例（10.4%），不能明確判斷撕裂部位8例（27.6%）。

（2）軟組織回聲異常。46例患者均表現為程度不等的皮下軟組織腫脹增厚，回聲增強，呈“鋪路石”樣改變。8例可見局限性血腫形成，32例可見關節腔積液。

（3）撕脫或微小骨折。12例可探及合并撕脫或微小骨折，其中外踝5例、距骨4例、楔骨1例、舟骨1例、骰骨1例（圖5），表現為骨皮質連續性中斷，韌帶附著處周邊可見短棒狀強回聲，同時軟組織明顯腫脹及骨折部位壓痛明顯。

圖1 距前韌帶Ⅰ型損傷（箭頭所示）影像圖，顯示回聲減低、前后徑增厚。F：腓骨；T：距骨。

圖2 距腓前韌帶Ⅱ型損傷（箭頭所指處）影像圖。F：腓骨；T：距骨。

圖3 距腓前韌帶Ⅲ型損傷（箭頭所指）影像圖。F：腓骨；T：距骨。

圖4 跟腓韌帶部分撕裂，并血腫形成（標尺處）影像圖

圖5 右骰骨微小撕脫骨折（箭頭所指處）影像圖

2.2 撕脫或微小骨折的超聲與X線診斷結果對比

超聲與X線對46例患者骨折的診斷結果中，有44例相符合，具有良好的一致性（Kappa＝0.88），兩者間差異無統計學意義（P＞0.05）。2例不符合：探頭加壓局部壓痛明顯，超聲均探及外踝撕脫骨折而X線顯示陰性。具體結果見表1

表1 高頻超聲與X線對骨折的診斷結果對比（例）

3 討論

急性踝內翻扭傷外側副韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶。距腓前韌帶是防止距骨向前移動的重要結構，是最為薄弱、最易受損的韌帶，跟腓韌帶易損程度次之，而強韌的距腓后韌帶很少受損。急性踝內翻所致外側副韌帶損傷約占90%，若治療不當，其中10%～30%可發展成慢性踝關節不穩定[4]，若遷延不愈，還可致早期退行性關節炎、創傷性骨關節炎等[5]，使患者生活質量明顯受到影響，因而在損傷2 h～3 d（急性期）內，對該病做出正確診斷尤為重要。

在超聲檢查中，應動態掃查且探頭應適當加壓，并與腱側對比，以避免出現誤診、漏診的情況，同時應根據距腓前韌帶和跟腓韌帶的走行，從以下幾點出發提高診斷正確率:① 正常的距腓前韌帶呈條帶狀中等回聲，距腓前韌帶完全斷裂時，該帶狀回聲消失，探頭加壓可見一端韌帶高回聲區與低回聲區間間距明顯加大，同時淺層軟組織向該間隙填充；② 距腓前韌帶和跟腓韌帶常常同時受損，因此當發現距腓前韌帶受損時，要特別仔細地觀察跟腓韌帶是否受損，這對于臨床選擇手術修補或是保守治療非常關鍵[6]；③ 檢查跟腓韌帶時，探頭應自外踝斜向下后方，止于跟骨，其上緣與外踝尖部平齊，下緣覆蓋跟骨的外側面，當發現跟腓韌帶后方、跟骨前方血腫聲像圖時，常提示跟腓韌帶受損，需仔細掃查跟腓韌帶；④ 注意外側副韌帶假陽性損傷：當患者因外踝處皮下出血腫脹明顯，未能充分跖屈和背屈時，距腓前韌帶和跟腓韌帶未拉緊，則會出現韌帶腫脹、增厚假陽性征象，此時應多切面掃查，以排除假陽性。

對于急性踝內翻扭傷外側副韌帶患者，還要特別注意其有無合并撕脫或微小骨折。踝關節X線檢查廣泛應用于臨床，但在診斷微小或撕脫骨折方面存在一定的局限性，這與X線的投照方式和骨折片的大小等有關[7]。本研究中有兩例患者局部壓痛明顯，超聲于壓痛處探查，可見腓骨微小撕脫骨折而X線掃查陰性，究其原因可能是X線正位掃查時與外踝尖端重疊，側位掃查時與距骨重疊，導致X線檢查很難發現5 mm以內的微小骨折[8]。高頻超聲與X線對骨折的診斷結果具有很高的一致性，但應注意與陳舊性骨折、籽骨相鑒別。新發撕脫骨折形態欠規則，患者局部壓痛明顯，周邊常有血腫回聲形成。

目前，臨床診斷急性踝扭傷主要依靠詢問患者病史和體征以及X線檢查結果，不過X線檢查僅能排除患者有無骨折，而MRI雖然能夠清楚判斷韌帶損傷情況，但價格昂貴、費時，不宜作為常規篩查手段。高頻超聲分辨率高，能直接掃查顯示韌帶和肌腱的回聲和走行，并能實時對韌帶損傷類型進行分型，可在很大程度上幫助患者及時接受適當治療[9-10]，同時操作簡便、費用低廉，具有很高的實用價值。

[1] 祖時恩,王上增.綜合療法治療急性踝關節外側韌帶損傷[J].中醫正骨,2007,19(10):65-66.

[2] 房勤茂.肌肉骨骼系統超聲醫學[M].北京:人民軍醫出版社,2014:804-805.

[3] 林發儉,冉維強,黃曼維,等.踝關節側副韌帶損傷超聲檢查[J].中國醫學影像技術,2002,18(12):1298-1299.

[4] 李光勝,李克舟,金利新,等.踝關節周圍韌帶的解剖學研究及臨床應用[J].齊魯醫學雜志,2011,26(10):433-434.

[5] 鄭壽鵬,勾守建.踝部損傷對踝關節穩定性的影響探討[J].臨床和實驗醫學雜志,2010,9(6):438-439.

[6] 邱貴興,戴尅戎.骨科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2005: 632.

[7] Simanovsky N,Lamdan R,Hiller N,et al.Sonographic detection of radiographically occult fractures in pediatric ankle and wrist injuries[J].J Pediatr Orthop,2009,29(2):142-145.

[8] 陳征,李建國,陳思,等.急性踝內翻扭傷的超聲檢查和診斷探討[J].中國超聲醫學雜志,2014,30(10):933-936.

[9] 祭葉華,楊永明,秦茜淼,等.距腓前韌帶損傷的高頻超聲表現[J].上海交通大學學報(醫學版),2010,30(6):726-729.

[10] 史淼,王春霞,郝芳,等.高頻超聲對上肢神經卡壓癥的診斷價值[J].中國醫療設備,2014,29(11):171-182.

Effectiveness of Application of High-frequency Ultrasonography in Diagnosis of Acute Ankle Inversion Sprain Injury of Lateral Collateral Ligament

XIAO Lan1, LI Su-shu2
1.Department of Ultrasound, the Chinese Medicine Hospital of Taihe County, Ji’an Jiangxi 343700, China; 2. Department of Ultrasound, the Third Hospital Affliated to Southern Medical University, Guangzhou Guangdong 510630, China

ObjectiveTo explore the effectiveness of application of the high-frequency ultrasonography in diagnosis of the acute ankle inversion sprain injury of the lateral collateral ligament.MethodsPatients with clinical diagnosis of acute ankle inversion sprain were examined with the high frequency liner probe, and the appearances of lateral collateral ligament injury and avulsion fracture were emphatically observed. The ultrasonographic diagnosis of avulsion fracture was compared with X-Ray examination in all patients.ResultsAmong 46 cases who were diagnosed of ATFL (Anterior talofbular ligament) injuries with ultrasonography, 17 cases were Degree I injury, 20 cases were Degree II injury, 9 cases were Degree III injury, combined with 7 cases of CFL (Calcaneofbular Ligament) contusion in Degree I injury and 5 cases in Degree II injury. Among 12 patients with ultrasound manifestations of tiny and avulsion fracture, 10 patients were positive and 2 were negative with X-Ray examination. Good consistency was seen between the results of ultrasound and X-Ray in diagnosis of fractures.ConclusionThe high-frequency ultrasonography demonstrates itself an imaging method with high-resolution and easy-to-operate features in evaluating soft tissue injuries and coexistent avulsion or tiny fractures for acute ankle sprain, which is worth wider clinical application.

high-frequency ultrasonography; X-ray examination; ankle sprain; ligament injury; avulsion fracture

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.06.014

1674-1633(2016)06-0062-03

2015-11-06

2015-11-19

作者郵箱：dsb970105@163.com