海綿腎伴Bartter 綜合征、甲亢及甲旁亢1例

王雪婷，周廣宇 ， 郭 瑩，吳 晨

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

海綿腎伴Bartter 綜合征、甲亢及甲旁亢1例

王雪婷，周廣宇*， 郭 瑩，吳 晨

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者，男，32歲，因“間斷肌無(wú)力10年，體檢發(fā)現(xiàn)‘海綿腎’4年”入院。患者10年前出現(xiàn)間斷肌無(wú)力，未予診治。4年前體檢發(fā)現(xiàn)“海綿腎”，伴低鉀血癥，間斷口服枸櫞酸鉀。3年前于我院診斷為“甲亢”，行放射性I131治療后出現(xiàn)“甲減”，服用左甲狀腺素鈉125 μg/d治療。2個(gè)月前出現(xiàn)口渴、多飲、夜尿增多，復(fù)查腎功能異常。出生時(shí)早產(chǎn)、體重1.9 kg，胎齡32周。查體：多次監(jiān)測(cè)血壓值為110-120/70-80mmHg，肌力4-5級(jí)。停服鉀劑2個(gè)月后多次化驗(yàn)示Scr 108-126.6 μmol/L，UA 505.2-537.1 μmol/L，血K 3.18-3.75 mmol/L，血Cl 92.9-94.7 mmol/L，血Ca 2.31-2.50 mmol/L，血P 1.17-1.22 mmol/L，血Mg 0.77-0.86 mmol/L，CO2CP 33.3-34.3 mmol/L。PTH 213 pg/mL；TSH 7.580 mIU/L。多次尿常規(guī)化驗(yàn)示：尿pH 6.0-7.0、WBC 3.00-45.00/uL、尿比重1.005-1.008；尿濃縮稀釋試驗(yàn)：夜間尿量800 mL、白天尿量2 100 mL、最高尿比重1.008，最低尿比重1.004。多次24小時(shí)尿Ca：7.73-10.21 mmol/24h，均>0.1mmol/Kg/d，24小時(shí)尿K：79.31-101.8 mmol/24h。醛固酮：546.3 pmol/L(立位 正常值63.0-296.0 pmol/L)，54.1 pmol/L(臥位 正常值60.0-194.0 pmol/L)。活性腎素：52.23 pg/mL(立位 正常值3.00-33.00 pg/mL)，37.66 pg/mL(臥位 正常值3.00-16.00 pg/mL)。eGFR：75.52 mL/min/1.73 cm2。腎CT示：雙腎髓質(zhì)區(qū)多發(fā)斑片狀高密度影，邊緣清楚，密度不均，腎竇區(qū)見(jiàn)類圓形低密度影(見(jiàn)圖1 A)。腎彩超示雙腎皮髓界限欠清晰，腎髓質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲，左側(cè)較大長(zhǎng)徑1.7 cm，右側(cè)較大長(zhǎng)徑1.4 cm，左腎見(jiàn)多個(gè)囊性回聲，較大長(zhǎng)徑1.5 cm(見(jiàn)圖1 B)。

甲狀腺彩超示甲狀腺雙葉小。甲狀旁腺彩超：雙葉甲狀腺背側(cè)深面均見(jiàn)類腺體樣回聲，不除外甲狀旁腺增大。全身骨掃描、骨密度及腎上腺彩超無(wú)異常。臨床診斷：髓質(zhì)海綿腎(MSK)，Bartter 綜合征(BS)，雙腎結(jié)石，慢性腎臟病(CKD)2期，電解質(zhì)紊亂-低鉀、低氯血癥，代謝性堿中毒，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。給予螺內(nèi)酯、骨化三醇治療后肌無(wú)力、多飲、夜尿增多均明顯改善，復(fù)查血鉀、鈣、鈉均正常，3周后PTH降至86.7 pg/ml。

*通訊作者

圖1 腎臟影像學(xué)改變

2 討論

根據(jù)腎臟影像學(xué)改變，本例MSK診斷成立，其高尿鈣癥、雙腎結(jié)石、腎功能改變、尿濃縮功能障礙及低鉀血癥均符合MSK[1]。但MSK腎小管代謝紊亂的典型表現(xiàn)為腎小管酸中毒，本例患者停服鉀劑2個(gè)月后多次檢查均存在低氯血癥及代謝性堿中毒，與單一MSK臨床表現(xiàn)不符。腎素、醛固酮分泌異常增加，通常會(huì)導(dǎo)致鈉、水潴留，伴有血壓升高、血鉀降低，但反復(fù)測(cè)量患者血壓均在正常范圍，腎上腺彩超未見(jiàn)增生、腺瘤等異常，醛固酮/腎素<30，可基本排除原發(fā)性醛固酮增多癥。經(jīng)查閱文獻(xiàn)[2]，在未使用利尿劑的情況下尿鉀明顯增高伴低鉀、低氯血癥及代謝性堿中毒、高尿鈣等腎小管重吸收電解質(zhì)障礙，血漿醛固酮和腎素水平升高但無(wú)水腫及高血壓的患者，雖然未測(cè)定尿氯的排泄量及基因檢測(cè)，考慮BS診斷仍可成立[3]，BS與MSK同為常染色體遺傳疾病，病因可能與二者基因片段存在關(guān)聯(lián)。

BS患者腎臟亨利袢上行支對(duì)氯離子吸收障礙，使鈉、鉀離子重吸收減少，大量鈉離子經(jīng)遠(yuǎn)曲小管排出而致失鈉、失鉀，體液和鉀離子丟失使腎素分泌增多，造成繼發(fā)性醛固酮增多，同時(shí)低鉀可以引起前列腺素、激肽產(chǎn)生增多，血管對(duì)血管緊張素不敏感，故血壓正常[4]，低氯性堿中毒為細(xì)胞氯通道蛋白或活化鈣敏感受體y829c突變所致[5,6]。分為先天性和后天性兩類，前者為常染色體隱性遺傳的腎小管疾病，因胎兒髓袢上的氯離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙致羊水過(guò)多與早產(chǎn)，50%患者在5歲以前起病；也可因基因突變后天獲得，基因檢測(cè)有助于確診[7]。BS需與Gitelman綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、低鉀性或甲亢性周期性癱瘓等相鑒別。其中最易混淆的是Gitelman綜合征，與BS不同之處是低尿鈣、低鎂血癥表現(xiàn)。MSK與BS均需保鉀治療，MSK首選枸櫞酸鉀補(bǔ)鉀、糾正酸中毒，減少腎結(jié)石形成[8]。BS因低鉀伴低氯及高醛固酮血癥，首選氯化鉀補(bǔ)鉀，且可應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑、非甾體類抗炎藥或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等通過(guò)減少醛固酮分泌來(lái)糾正低鉀血癥[9]。本患者停服鉀劑單用螺內(nèi)酯治療即糾正低鉀血癥，因此進(jìn)一步支持BS的診斷。

根據(jù)甲狀旁腺雙實(shí)相無(wú)異常顯像，本例甲狀旁腺功能亢進(jìn)考慮為MSK致高尿鈣癥造成低血鈣，進(jìn)而出現(xiàn)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)的原因可能為腎臟和內(nèi)分泌系統(tǒng)關(guān)聯(lián)的代謝紊亂，具體發(fā)生機(jī)制尚不明確。

目前國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)MSK伴發(fā)BS的病例，合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥使病情更加復(fù)雜。成人MSK因反復(fù)結(jié)石梗阻及尿液在集合管囊腔內(nèi)潴留易導(dǎo)致反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染及其他并發(fā)癥，BS引起腎小管間質(zhì)損害，最終均可發(fā)展為CKD。同時(shí)MSK和BS的高尿鈣癥、繼發(fā)性醛固酮升高、長(zhǎng)期低鉀血癥也會(huì)加重腎小管損傷；繼發(fā)性甲旁亢也增加MSK腎結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)；甲狀腺疾病中常合并腎臟等多系統(tǒng)的病理生理改變，如甲狀腺功能亢進(jìn)增加腎血流量，使腎小管肥厚、增生和GFR增加，而甲狀腺功能減退使GFR下降[10]。因此該患的腎功能損害考慮為MSK和BS兩種疾病及內(nèi)分泌紊亂因素相疊加，加速了腎臟病變進(jìn)展。BS發(fā)病率低，臨床少見(jiàn)，對(duì)于無(wú)明顯原因低鉀血癥合并低氯性堿中毒、血醛固酮和腎素升高但血壓正常、早產(chǎn)或母親妊娠時(shí)羊水過(guò)多的MSK患者應(yīng)警惕BS的可能性，MSK和BS的基因片段是否相關(guān)及二者基因靶向治療尚有待進(jìn)一步研究。

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