感染性心內膜炎病原菌分布及耐藥變遷

王 佳，王 楊，張 勝，黃云昆，朱雯梅，李長青

(昆明醫科大學附屬延安醫院/云南心血管病醫院 檢驗科，云南 昆明650051)

感染性心內膜炎病原菌分布及耐藥變遷

王 佳，王 楊，張 勝，黃云昆，朱雯梅，李長青

(昆明醫科大學附屬延安醫院/云南心血管病醫院 檢驗科，云南 昆明650051)

感染性心內膜炎(Infective endocarditis,IE )是循環系統嚴重的感染性疾病,主要是因細菌、真菌和其它微生物如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等直接感染而引起心臟瓣膜或心房室壁內膜、腱索、人工植入瓣膜等部位的炎癥。近年來，感染性心內膜炎患者逐漸增多，病死率高達10%-20%，而且較以往患者在基礎疾病的種類、病原菌分布、病原菌藥物敏感性等方面發生了一定的改變[1，2]。因此，本研究統計2011年至2015年延安醫院IE患者病原菌及其耐藥情況，對IE病原菌分布及耐藥變遷進行回顧性的流行病學研究分析，以期獲得本地區IE病原菌分布及耐藥變化的最新情況，為臨床預防及治療IE提供依據，提高療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取昆明醫科大學附屬延安醫院2011年1月至2015年12月期間臨床依據IE Duke 診斷標準(修訂版)[3]確診感染性心內膜炎患者280例，男性196例(70.0%)，女性84例(30.0%)，男：女為2.3∶1。其中有基礎性疾病182例(65.0%)，主要為風濕性心臟病57例(20.4%)、瓣膜退行性病變50例(17.9%)、先天性心臟病75例(26.8%)；支架植入及永久性起搏器安置術后23例(8.2%)；無基礎性疾病75例(26.8%)。

1.2 方法

1.2.1 微生物鑒定 所有患者入院后均于24 h內抽取靜脈血2次，采用BACTEC FX全自動血培養儀、BACT/ALERT 3D全自動血培養儀、VITEK2-Compact全自動微生物分析儀以及補充藥敏試驗(K-B法和E-test)，進行血培養試驗和病原菌耐藥性試驗，統計菌種類型、數量以及藥敏結果。藥敏判斷標準為美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2015年的規定。

1.2.2 數據處理分析 利用rmt owhonet導出數據，whonet 5.6分析數據，Excel統計數據，分別統計2011年、2012年、2013年、2014年、2015年的病原菌及藥敏結果，并制成圖表分析。

2 結果

2.1 病原菌分布情況 檢出感染性心內膜炎患者共計280例，各病原菌分布情況見表1。

表1 病原菌分布及構成比 [n/%]

2.2 革蘭陽性菌的耐藥率 草綠色鏈球菌對紅霉素、克林霉素耐藥率較高，均為54.5%，對青霉素G、氨芐西林、頭孢吡肟、利奈唑胺、萬古霉素、氯霉素耐敏感性較高，基本無耐藥發生；金黃色葡萄球和表皮葡萄球菌主要對苯唑西林、紅霉素、克林霉素、青霉素G、四環素耐藥，耐藥率均大于57.1%，對氯霉素、利福平、萬古霉素均敏感，見表2。

表2 主要革蘭陽性菌的耐藥率(%)

2.3 革蘭陰性菌的耐藥率 唐菖蒲伯克霍爾德菌對頭孢他啶、頭孢曲松耐藥率分別為61.5%、41.7%，對其他抗生素均敏感；嗜麥芽窄食單胞菌對復方新諾明和左旋氧氟沙星耐藥率為14.3%，對米諾環素敏感，見表3。

表3 主要革蘭陰性菌的耐藥率(%)

3 討論

感染性心內膜炎是由細菌、真菌等感染心臟內膜表面所致，贅生物是其典型的病灶，近年來，感染性心內膜炎患者逐漸增多，而且較以往患者在基礎疾病的種類、病原菌分布、病原菌藥敏等方面發生了一定的改變，及時準確的病原學檢查，可以幫助臨床盡早盡快的選擇合適的抗生素，提高治療效果。

本組研究共統計280例，檢出革蘭陽性菌181株(64.6%)，主要為草綠色鏈球菌104株(37.1%)、表皮葡萄球菌30株(10.7%)以及金黃色葡萄球菌17株(6.1%)；革蘭陰性菌99株(35.4%)，主要為唐菖蒲伯克霍爾德菌20株(7.1%)，嗜麥芽窄食單胞菌14株(5.0%)。由此可見，在本組研究中，草綠色鏈球菌仍為主要致病菌，但是菌株檢出率從2012年的20%，2013年的56%到2014年的41%，2015年的32%，有下降趨勢。金黃色葡萄球菌與之相反，呈逐漸上升趨勢；革蘭陰性菌所致IE比例有所增加。有文獻報道[4]近年來草綠色鏈球菌所占比例由過去90-95%降至35-50%；葡萄球菌比例增高，占10-30%，其中以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及白色葡萄球菌多見，革蘭氏陰性桿菌占6%，真菌性IE比例<5%[5，6]，病原菌分布呈現多樣化趨勢，真菌感染有增多趨勢[7]。在過去幾十年中，因為中老年人退行性心臟瓣膜病、安置人工心臟瓣膜、接觸侵入性操作和院內菌血癥的發病率的增加，以及接受長時間經靜脈治療、靜脈注射毒麻藥成癮、由藥物或疾病引起免疫功能抑制的患者逐漸增多，感染性心內膜炎的發病率呈上升趨勢[4,8-9]，與之相對應的感染性心內膜炎患者在基礎疾病的種類、病原菌分布、病原菌藥敏等方面可能已經發生改變，金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌等院內易感菌株所致感染逐漸增多。在某些病例中，金黃色葡萄球菌已成為感染性心內膜炎的最常見的病原菌，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株在醫院的日益流行是一個令人擔憂的趨勢[4,10]。

在本次研究中，革蘭陰性致病菌主要為唐菖蒲伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌,國內報道革蘭陰性致病菌主要是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及嗜麥芽窄食單胞菌等，銅綠假單胞菌IE比例有上升趨勢[1,11-12]。本組研究中銅綠假單胞菌只有2株，不足1%，考慮原因為銅綠假單胞菌、唐菖蒲伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌為院內感染常見致病菌，在地區及醫院上存在一定的差異。

通過該研究可知，IE病原菌逐漸呈對多種抗生素耐藥的趨勢。草綠色鏈球菌主要對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高，而2014年和2015年逐漸出現對頭孢噻肟和頭孢曲松耐藥的草綠色鏈球菌，考慮原因與近年頭孢類抗生素的廣泛使用有關；金黃色葡萄球菌普遍對青霉素G、苯唑西林、紅霉素、克林霉素等耐藥，對青霉素G和苯唑西林耐藥率一直為100%，與國內外文獻描述相一致；革蘭陰性菌主要對頭孢類耐藥，分析原因主要與近來頭孢類抗生素的大量濫用有關[13-15]。草綠色鏈球菌對青霉素幾乎不耐藥，常作為草綠色鏈球菌IE首選抗菌藥，而葡萄球菌幾乎對青霉素100%耐藥，因此，確定感染性心內膜炎的病原菌，從而選擇合適的抗生素在治療IE時尤為關鍵。有研究顯示，草綠色鏈球菌和葡萄球菌對萬古霉素都較為敏感，本組研究與此相符，臨床上亦可以考慮使用萬古霉素作為治療重癥的感染性心內膜炎的主要抗生素[4]。

隨著人類預期壽命的延長，新的醫療方式和社會行為的改變，出現了新的 IE 危險人群，人工瓣膜 IE、醫院內獲得性IE、靜脈藥癮者IE和血液透析等均可導致IE，病原菌包含了細菌、真菌、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等，病原菌分布也呈現相應的改變。近年來隨著抗菌藥物廣泛而不合理地使用，使耐藥菌株日益增多，這就更加增大了臨床對感染性心內膜炎治療的難度,對人類的健康構成了巨大的威脅。通過該研究對本院近幾年感染性心內膜炎的數據分析，得出最新的病原菌分布情況和耐藥性變化趨勢，從而更好的服務于臨床，給臨床提供可靠參考依據。

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1007-4287(2016)12-2079-03

王佳，女，34歲，主治醫師，碩士研究生，主要從事臨床微生物學研究工作。

2016-08-12)