北京 放大鏡下的試點(diǎn)城市

王海珍

作為第一批醫(yī)改試點(diǎn)城市，北京醫(yī)改之路每一步都走得備受矚目。針對(duì)自身醫(yī)療資源豐富、醫(yī)院聚集等特色，北京在深化醫(yī)改的道路上不斷進(jìn)行著有益的探索

2016年是“十三五”規(guī)劃開啟之年，也是全面建成小康社會(huì)決勝階段開局之年，醫(yī)改也進(jìn)入了深水區(qū)、攻堅(jiān)戰(zhàn)。全國(guó)各地均根據(jù)各自所在地區(qū)不同的情況均有不同的做法。從“醫(yī)藥分開”、“患者可憑處方到藥店購(gòu)藥”到“探索取消公立醫(yī)院行政級(jí)別，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)”……第一批醫(yī)改試點(diǎn)城市之一的北京，其醫(yī)改之路每一步都走得備受矚目。

2016年3月16日，北京市公布了《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，在全國(guó)熱推分級(jí)診療的背景下，作為醫(yī)療資源最豐富集中的城市，北京醫(yī)療改革的動(dòng)作并沒有太多，但是每一點(diǎn)變化影響卻更為深遠(yuǎn)：

北京地區(qū)多頭管理公立醫(yī)院的格局會(huì)逐漸結(jié)束，行政區(qū)域內(nèi)所有三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)公立醫(yī)院均納入改革范圍。

薪酬制度改革逐漸明朗，推行院長(zhǎng)年薪制度。

編制逐漸退出歷史舞臺(tái)，調(diào)整編制背后的利益格局。

北京希望建立屬地化、全行業(yè)的首都醫(yī)療管理體系，落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，落實(shí)管辦分開，落實(shí)醫(yī)院獨(dú)立法人地位。

針對(duì)自身醫(yī)療資源豐富、醫(yī)院聚集等特色，北京在深化醫(yī)改的道路上不斷進(jìn)行著有益的探索。

全景掃描北京試點(diǎn)

“醫(yī)藥分開”全市推廣——被列為醫(yī)改試點(diǎn)以來，北京已經(jīng)在友誼醫(yī)院等5家公立醫(yī)院積累了醫(yī)藥分開改革經(jīng)驗(yàn)。2016年，全市所有醫(yī)院將推行醫(yī)藥分開，藥品實(shí)施零差率銷售。2016年，北京出臺(tái)了全市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開實(shí)施方案，取消藥品加成，建立公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的運(yùn)行新機(jī)制：“其中，市屬醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委屬委管醫(yī)院醫(yī)藥分開工作，由各醫(yī)院上級(jí)單位負(fù)責(zé)組織實(shí)施；軍隊(duì)、武警部隊(duì)、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)等舉辦的醫(yī)院，由各舉辦單位負(fù)責(zé)組織實(shí)施。改革醫(yī)院藥事管理制度，探索建立總藥師制度，開展處方負(fù)面清單管理和處方點(diǎn)評(píng)”。不過，在管理體制、財(cái)政投入、人事薪酬、績(jī)效考核等方面，國(guó)家部委、軍隊(duì)、武警部隊(duì)、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)等在京舉辦的醫(yī)院將參照市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院（這意味著，并不強(qiáng)制執(zhí)行），按照國(guó)家和軍隊(duì)有關(guān)要求，由其主管部門制定具體細(xì)則并保障政策落實(shí)。

在推進(jìn)醫(yī)藥分開的同時(shí)，北京將改革過去按人頭、床位補(bǔ)貼的財(cái)政補(bǔ)償公立醫(yī)院的方式。方案提出：“各醫(yī)院舉辦主體要建立新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)助與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤。完善政府購(gòu)買服務(wù)機(jī)制，推進(jìn)政府購(gòu)買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)”。

深化管辦分開改革，建立完善全行業(yè)管理機(jī)制——在管辦分開方面，北京強(qiáng)化各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管的職能，完善“首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)委員會(huì)”（首醫(yī)委）的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，并充分發(fā)揮其作用，加強(qiáng)屬地協(xié)調(diào)、區(qū)域聯(lián)動(dòng)，建立完善全行業(yè)管理機(jī)制。

首醫(yī)委其中一個(gè)重要的工作是，在改革中和國(guó)家部委、軍隊(duì)、武警部隊(duì)等單位的溝通。另外，北京也計(jì)劃“進(jìn)一步明確各相關(guān)部門對(duì)不同類型公立醫(yī)院的管理權(quán)責(zé)，明確醫(yī)院管理部門作為政府出資人代表的辦醫(yī)職責(zé)，理清醫(yī)院管理部門與所辦醫(yī)院間的權(quán)責(zé)關(guān)系。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的規(guī)范管理，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置和結(jié)構(gòu)調(diào)整。探索中央在京醫(yī)院共建共管機(jī)制，市區(qū)兩級(jí)政府在規(guī)劃準(zhǔn)入、用地保障、建設(shè)審批、政府購(gòu)買服務(wù)等方面給予支持”。

完善法人治理結(jié)構(gòu)，取消院長(zhǎng)行政級(jí)別——北京已經(jīng)在友誼、朝陽(yáng)初步建立了法人治理結(jié)構(gòu)。2016年，北京重點(diǎn)完善友誼和朝陽(yáng)醫(yī)院法人治理運(yùn)行機(jī)制。2017年，著力在北京兒童醫(yī)院、清華長(zhǎng)庚醫(yī)院等醫(yī)院探索多種法人治理模式。北京計(jì)劃，“完善法人治理試點(diǎn)醫(yī)院的理事會(huì)制度、院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和監(jiān)事會(huì)制度，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機(jī)制，進(jìn)一步落實(shí)試點(diǎn)醫(yī)院的獨(dú)立法人地位。鼓勵(lì)資產(chǎn)多元、實(shí)行托管的公立醫(yī)院以及醫(yī)療聯(lián)合體通過多種形式探索建立法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制，醫(yī)院院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)由理事會(huì)按規(guī)定聘任或解聘，并探索實(shí)行公開競(jìng)聘。推進(jìn)職業(yè)化建設(shè)，實(shí)行院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任考核和問責(zé)制，考核結(jié)果作為院長(zhǎng)工作評(píng)價(jià)、薪酬確定和職務(wù)任免的重要依據(jù)。探索取消公立醫(yī)院行政級(jí)別，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)”。

推院長(zhǎng)年薪制，不和收入掛鉤——薪酬改革方面，在工資總額下，對(duì)關(guān)鍵崗位、知名專家等可以采取協(xié)議工資、項(xiàng)目工資等靈活多樣的收入分配方式。實(shí)施院長(zhǎng)年薪制，“2016年，制定北京市公立醫(yī)院績(jī)效考核與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立年中和年底綜合考評(píng)工作機(jī)制；在國(guó)家公立醫(yī)院薪酬制度改革框架下，制定市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院薪酬分配辦法，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院薪酬規(guī)范管理，嚴(yán)肅收入分配紀(jì)律；在市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院開展醫(yī)院負(fù)責(zé)人年薪制試點(diǎn)，年薪由公共財(cái)政予以保障，與醫(yī)院收入水平脫鉤。2017年，逐步擴(kuò)大醫(yī)院負(fù)責(zé)人年薪制試點(diǎn)”。

縮小政府定價(jià)范圍，放開公立醫(yī)院特需價(jià)格——醫(yī)療價(jià)格改革是北京公立醫(yī)院改革的突破點(diǎn)，政府將逐步縮小定價(jià)范圍，放開特需醫(yī)療服務(wù)?！昂侠碚{(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，特別是診療、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。改革價(jià)格形成機(jī)制，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價(jià)。2016至2017年，積極穩(wěn)妥推進(jìn)院前急救、中醫(yī)、綜合、病理等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范調(diào)整，探索分類管理，改革新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理方式，逐步縮小政府定價(jià)范圍，放開公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分或個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目交由市場(chǎng)管理，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)?！?/p>

社會(huì)辦醫(yī)力推PPP——2016年，出臺(tái)以特許經(jīng)營(yíng)方式開展與社會(huì)資本合作的指導(dǎo)意見，落實(shí)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的有關(guān)政策措施。2016至2017年，推進(jìn)北京安貞醫(yī)院國(guó)際醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、北京友誼醫(yī)院順義院區(qū)PPP試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)；支持社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入醫(yī)療聯(lián)合體。出臺(tái)糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中4種病的分級(jí)診療指導(dǎo)意見和基本規(guī)范，開展以上病種的分級(jí)診療試點(diǎn)。今年以來，北京啟動(dòng)了?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，擴(kuò)大全科及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)的培訓(xùn)規(guī)模，試點(diǎn)開展急診?？漆t(yī)師資格認(rèn)定工作，探索實(shí)施護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)制度。

加大分級(jí)診療制度

“醫(yī)改是一道世界性難題，不可能一蹴而就，也不可能一步到位?！眹?guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，我國(guó)新醫(yī)改已經(jīng)取得了十分重要的階段性成果，舉世矚目。但是，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療供需失衡等問題仍然是改革的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。

2016年8月15日，北京市衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、財(cái)政局和人社局聯(lián)合發(fā)布《北京市分級(jí)診療制度建設(shè)2016-2017年度重點(diǎn)任務(wù)》（下稱《重點(diǎn)任務(wù)》），部署了包括強(qiáng)基層、調(diào)整基層績(jī)效工資總量、支持醫(yī)療資源下沉、完善雙向轉(zhuǎn)診制度等9項(xiàng)內(nèi)容，開啟了北京的分級(jí)診療具體實(shí)施歷程。

分級(jí)診療簡(jiǎn)單的說就是小病去小醫(yī)院，大病去大醫(yī)院，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

雖然社區(qū)醫(yī)院離家近，比大醫(yī)院排隊(duì)少，但是由于信譽(yù)度低、醫(yī)療設(shè)備不足、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)被質(zhì)疑等原因，患者情愿去大醫(yī)院排隊(duì)看病，也不愿去小醫(yī)院。北京市衛(wèi)計(jì)委委員高小俊表示，為了讓基層醫(yī)務(wù)人員安心扎根社區(qū)，北京市將在年內(nèi)保證基層醫(yī)務(wù)人員工資總量上浮20%。

“分級(jí)診療推出的現(xiàn)實(shí)背景在于看病難和看病貴等醫(yī)療問題，從政策推出的節(jié)奏和力度來看，未來 2-3年內(nèi)分級(jí)診療帶來醫(yī)療資源下沉將是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，我們認(rèn)為政策倒逼不能是一廂情愿，全科醫(yī)生的培養(yǎng)以及醫(yī)療信息化的搭建是實(shí)現(xiàn)基層首診的關(guān)鍵?！庇蟹治鋈耸恐赋觥?/p>

從產(chǎn)業(yè)的發(fā)展階段來看，業(yè)內(nèi)公認(rèn)的醫(yī)療信息化進(jìn)程，分為醫(yī)院管理信息系統(tǒng)及臨床信息管理信息系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)、個(gè)人健康管理信息系統(tǒng)三個(gè)領(lǐng)域建設(shè)，它們?cè)跐M足醫(yī)院管理需求情況下，通過醫(yī)?；ネ?、社區(qū)服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等手段最終實(shí)現(xiàn)個(gè)體的健康管理的需求滿足。

在北京市衛(wèi)計(jì)委委員高小俊看來，北京在分級(jí)診療方面著重要做的是強(qiáng)基層，而強(qiáng)基層離不開大醫(yī)院的幫扶，北京市通過補(bǔ)貼和購(gòu)買服務(wù)的方式，制定了大醫(yī)院下基層工作的醫(yī)務(wù)人員和退休后返聘到基層工作醫(yī)務(wù)人員酬勞的相關(guān)規(guī)則。

為了解決患者在基層就醫(yī)面對(duì)的藥品種類問題，在此次分級(jí)診療任務(wù)中，北京市以四類慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、腦卒中）為試點(diǎn)，對(duì)在社區(qū)進(jìn)行四類疾病穩(wěn)定期治療的患者，符合五項(xiàng)基本條件，社區(qū)醫(yī)生可以按照慢性疾病管理的有關(guān)要求，開具最長(zhǎng)不超過2個(gè)月量的藥品，并且開啟了快遞配送藥品的試點(diǎn)工作。

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面積有限，衛(wèi)生主管部門會(huì)與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)進(jìn)行協(xié)商，如果社區(qū)允許醫(yī)院擴(kuò)大面積，那么醫(yī)院會(huì)首先擴(kuò)大藥房，但實(shí)際推動(dòng)起來并不容易。北京市衛(wèi)計(jì)委基層處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前北京正在石景山區(qū)試點(diǎn)由快遞公司進(jìn)行藥品配送，由快遞公司聘請(qǐng)藥師配藥，再由快遞人員為患者送達(dá)藥品，北京市將在年底總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，并向全市推廣。為了減少慢性病患者在社區(qū)和大醫(yī)院奔波的次數(shù)，北京社區(qū)醫(yī)院還將增加105種大醫(yī)院常用藥品。

推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，深化醫(yī)改是一場(chǎng)“重頭戲”，艱巨的挑戰(zhàn)仍需面對(duì)。新型城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化對(duì)醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及的要求進(jìn)一步增加；地區(qū)醫(yī)療資源分布不均衡，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距大；看病貴、看病難，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)重等問題仍未得到根本解決……在醫(yī)改這道世界性難題面前，中國(guó)這個(gè)發(fā)展中人口大國(guó)面臨的挑戰(zhàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于許多發(fā)達(dá)國(guó)家。（本文參考新華網(wǎng)，搜狐健康，新浪健康，北京市衛(wèi)生局相關(guān)文件等資料）

責(zé)任編輯 華南