改良密閉式雙向回血法在無肝素血液透析患者中的應用

呂春華 談蓉 丁鐘琴

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院，江蘇 常州 213003)

改良密閉式雙向回血法在無肝素血液透析患者中的應用

呂春華 談蓉 丁鐘琴

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院，江蘇 常州 213003)

目的 觀察改良密閉式雙向回血法對無肝素血液透析患者透析器凝血程度的影響及其安全性。方法將50例無肝素血液透析患者按時間隨機分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組采用改良密閉式雙向回血法，對照組采用傳統密閉式雙向回血法。將兩組患者回血時間、鹽水用量、透析器凝血程度進行比較。結果改良密閉式雙向回血法操作時間少于傳統方法，差異有統計學意義(P<0.01)；兩種回血所需鹽水量差異無統計學意義(P>0.05)；凝血程度方面比較，改良密閉式雙向回血法較傳統方法改善，差異有統計學意義(P<0.05)。結論改良密閉式雙向回血法可以縮短操作時間，減輕透析器凝血程度，無不良反應，值得臨床推廣。

無肝素血液透析； 改良密閉式雙向回血法； 護理

No heparin hemodialysis; Improved occlusion type bidirectional return method; Nursing

無肝素血液透析是臨床上有出血風險或活動性出血患者應用最早且最廣泛的一種方法[1]。該治療最大弊端是易引起體外循環凝血[2]，為了減少無肝素治療中發生嚴重凝血，盡量避免血泵停轉是其基本要求[3]。傳統回血操作過程中停泵是不可避免的，如何改進操作技術、縮短停泵時間，降低體外循環瞬間凝血的危險性值得探討。本研究將傳統雙向回血法進行改良，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6-12月在本院透析中心接受無肝素維持性血液透析治療的患者50例，其中，男27例，女23例；平均年齡(35±15)歲，均為高危出血患者。出血原因：上消化道出血28例，腦出血2例，手術后12例，月經期伴功能性出血8例。平均治療時間為3.65 h。血管通路為自體動靜脈內瘺；采用隨機分組方式，分為觀察組(每周一、三、五透析患者采用改良密閉式雙向回血法)25例，對照組(每周二、四、六透析患者采用傳統密閉式雙向回血法)25例。治療前凝血常規結果：凝血酶原時間 (PT)(11.1±1.8)s，活化部分凝血活酶時間(APTT)(30.1±5.3)s，血漿凝血酶時間(TT)(17.6±1.7)s，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。兩組患者在性別、年齡、營養狀況、透析方式、透析時間等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者透析血流量250～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min,均為碳酸鹽透析，統一使用德國費森公司生產4008B透析機,F6血液透析器，張家港沙工一次性使用血液透析管路。實施常規處理和操作，透析過程中均采用雙重靜脈壺沖洗法[4]。觀察組患者在透析結束時，采用改良密閉式雙向回血方法，對照組采用傳統方法。兩種方法均采用揉搓透析器的方法[5]回血操作，由同一名護士完成，秒表計時由另一名護士完成。并記錄患者一般資料，觀察兩種回血方法所需時間、鹽水用量，透析器凝血程度。1.2.1 改良密閉式雙向回血法 透析結束機器提示聲音后：(1)減慢血泵(泵速80 mL/min)，開始計時。(2)打開泵前鹽水連接處，應用重力作用將動脈管路泵前段的血液回到體內；同時，用生理鹽水將管路和透析器內血液回輸體內，動脈管路泵前段的血液回到體內后，夾閉動脈內瘺端。(3)泵速調整至100 mL/min；待靜脈管路內殘留血液回到患者體內后，關泵，夾閉靜脈端的夾子及靜脈管路的夾子，計時結束。

1.2.2 傳統密閉式雙向回血法 透析結束機器提示聲音后。(1)減慢血泵(泵速100 mL/min)。(2)開始計時，夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺處夾子，打開輸液器和動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈管內側的血液回輸到動脈壺。(3)關閉血泵，應用重力作用將動脈管路泵前段的血液回到體內。(4)啟動血泵(泵速=100 mL/min)，計時標記1次，用生理鹽水將血液管路和透析器內血液回輸至患者體內，夾閉透析通道、關泵，計時結束。

1.3 凝血的判斷和分級 用肉眼觀察透析器及管路凝血情況。分級標準[6]：0級為無凝血且透析器僅數條纖維凝血；Ⅰ級為透析器束狀凝血且動靜脈小壺壁有輕微凝血；Ⅱ級為透析器近半數纖維出現凝血嚴重凝血且動靜脈小壺壁有凝血塊；Ⅲ級為透析器及透析管路完全阻塞，需更換透析器和管路或提前下機。

2 結果

兩種回血方法的操作時間、所需生理鹽水量、透析器凝血程度比較 見表1。

3 討論

對于有高度出血傾向的患者進行血液透析時，采用無肝素透析可以有效避免出血的發生，而無肝素血液透析最主要的并發癥就是凝血。由于此類患者常使用止血藥，患者的血液呈高凝狀態，尤其是透析結束時患者血液濃縮，凝血易在瞬間發生，因此選擇合適的回血方法顯得尤為重要。有研究指出傳統回血法回輸動脈側管路血液時，需停泵40～60 s，此時大量濃縮紅細胞進入患者體內，血液黏稠度升高，大大增加了凝血的風險。使用改良密閉式雙向回血時不需停泵，實現生理鹽水泵前、泵后管路同時沖洗，可以達到稀釋血液和官腔內壁沉淀物，使管壁光滑，降低血液黏稠度，阻止血液有形成分附著形成血栓的作用[8]。管腔形成凝塊的幾率大大降低，整個回血所需時間短于傳統密閉式回血法所需時間，且整個過程沒有斷開環節，循環管路處于密閉狀態，血液不會與外界接觸，杜絕了空氣中的微粒污染血液，有效避免了感染的發生。

本研究結果顯示：改良式密閉式方法操作時間少于傳統方法，改良式閉路式雙向回血不需要停泵,傳統密閉式回血停泵時間長(約40～60 s),兩者差異有統計學意義(P<0.01)；兩種回血所需鹽水量差異無統計學意義(P>0.05)；兩種方法回血透析器凝血情況有統計學意義(P<0.05)。由此可見，使用改良密閉式雙向回血安全、有效較傳統方法操作簡單，凝血并發癥少 ，值得臨床推廣應用。但是，對于高位瘺和內瘺流量不佳的患者不適用。

[1] 王質剛.血液凈化學[M].3版.北京：北京科學技術出版社，2010:446-447.

[2] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海：上海科學技術文獻出版社,2004:116-118.

[3] 唐萬欣,付平.連續性腎臟替代治療抗凝技術[J].中國實用內科雜志,2009,29(3):287-289.

[4] 崔勤學，劉同強，丁鐘琴.雙重靜脈壺沖洗對無肝素透析凝血的影響.護理研究，2013,27(7):1977-1978.

[5] 潘蓉,劉玉玲,蔡曉燕.三種血液透析回血方法對透析器殘余血量的影響[J].中華護理雜志,2010,45(11):986-987.

[6] 鄭曉艷.金爽.血液凈化專科護士實踐手冊.北京：化學工業出版社,2013：89-90.

[7] 陳汝蘭.持續質量改進預防無肝素透析輸血患者透析器凝血.護理實踐與研究，2013，10(18)：37-39.

[8] 勾榮.吸附法無肝素血液透析在高危出血患者中的應用體會[J].齊齊哈爾醫學院學報，2005,26(2)：103.

呂春華(1978-)，女，江蘇常州，本科，主管護師，從事臨床護理工作

談蓉，E-mail：962861225@qq.com

R472,R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.030

2015-12-03)