醫(yī)麻護(hù)三位一體疼痛管理模式在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的效果研究

甘玉云 代極靜 劉星 張輝 江尚燕 林媛媛 王永榮 戴晴

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨腫瘤外科，安徽 合肥 230022;2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032)

醫(yī)麻護(hù)三位一體疼痛管理模式在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的效果研究

甘玉云1代極靜1劉星1張輝1江尚燕1林媛媛1王永榮1戴晴2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨腫瘤外科，安徽 合肥 230022;2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032)

目的 探討醫(yī)麻護(hù)三位一體疼痛管理模式在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果。方法99例接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者根據(jù)手術(shù)日期分為對照組和觀察組。對照組實施常規(guī)疼痛管理,觀察組建立醫(yī)麻護(hù)三位一體疼痛管理小組，采取術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中改進(jìn)麻醉方式，術(shù)后主動預(yù)防，提升醫(yī)護(hù)觀念。責(zé)任護(hù)士對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期每天進(jìn)行動態(tài)疼痛評估；小組成員分別于術(shù)后6 h、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天及出院時五個時間段，共同評估患者疼痛情況，按疼痛分值分層管理。結(jié)果兩組患者在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6 h、1～3 d及出院時疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；平均住院日縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；出院時患者滿意度調(diào)查問卷得分觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論醫(yī)麻護(hù)三位一體疼痛管理模式可以有效減輕患者圍手術(shù)期疼痛，促進(jìn)患者更早的開始功能鍛煉，有利于早期康復(fù)，從而平均住院日縮短，患者的滿意度提高。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 圍手術(shù)期； 疼痛管理； 護(hù)理

Knee joint replacement; Peri-operative period; Pain management; Nursing

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的重要手段, 而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后60%患者有嚴(yán)重的疼痛。疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受, 伴有現(xiàn)成的或潛在的組織損傷[1]。患者因害怕疼痛而拒絕康復(fù)訓(xùn)練, 腫脹消退時間延長, 影響治療效果[2]。合理、有效的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響，還可以促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能鍛煉。研究[3]表明，圍手術(shù)期成功的疼痛控制，在加速TKA術(shù)后的康復(fù)、降低患者平均住院時間等方面起著至關(guān)重要的作用。提高鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵在于建立有效的疼痛管理體系，而不是簡單地提高鎮(zhèn)痛技術(shù)[4]。因此本研究針對TKA患者實施醫(yī)麻護(hù)三位一體的圍手術(shù)期疼痛管理模式，在減輕患者圍手術(shù)期疼痛和促進(jìn)患者早期康復(fù)方面獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月-2014年4月，2015年1-5月接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者47例和52例為分別對照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨性關(guān)節(jié)炎患者，無精神疾患，表達(dá)能力正常、置換手術(shù)前檢查指標(biāo)均正常，第一次接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前口服止痛藥物或采用患者自控鎮(zhèn)痛治療泵(PCA)鎮(zhèn)痛者，感覺障礙、昏迷及合并重大系統(tǒng)性疾病的患者。患者知情同意，治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對照組患者男6例、女41例，年齡48 ～ 76歲，平均(64.15 ± 7.31)歲；觀察組患者男11例、女41例，年齡47 ～ 83歲，平均(65.04 ± 9.71)歲。兩組患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予常規(guī)疼痛管理和用藥觀察。常規(guī)疼痛管理主要采取手術(shù)前后疼痛評估，患者主訴疼痛難以忍受時用藥處理；術(shù)中常規(guī)全身麻醉。同時開展疼痛相關(guān)知識教育，提高患者對疼痛的認(rèn)識；加強(qiáng)護(hù)理人員專科技能的培訓(xùn)，提高護(hù)理操作能力，在治療護(hù)理患者時，動作準(zhǔn)確、輕柔，避免粗暴，盡量減少疼痛刺激；營造安靜整潔舒適的病房環(huán)境，保持床單位及患者全身皮膚清潔干燥。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，實施如下干預(yù)措施。

1.2.1 成立疼痛管理小組 強(qiáng)調(diào)以“責(zé)任制整體護(hù)理”為指導(dǎo)思想，落實“以患者為中心”理念，組建經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)以管床的責(zé)任護(hù)士為基礎(chǔ)，管床主治醫(yī)師、麻醉師為成員的醫(yī)麻護(hù)三位一體疼痛管理小組。本小組成員中責(zé)任護(hù)士具有3年以上的骨科護(hù)理工作經(jīng)歷，具有豐富護(hù)理TKA患者經(jīng)驗；管床醫(yī)師與麻醉師具有5年以上的骨科和麻醉科工作經(jīng)歷，具有豐富治療和麻醉TKA患者經(jīng)驗。分工如下：副主任護(hù)師1名，負(fù)責(zé)TKA患者疼痛管理和督導(dǎo)；其余骨科專科護(hù)士1名、主管護(hù)師2名及護(hù)師11名，負(fù)責(zé)TKA患者及家屬疼痛知識的宣傳教育、具體評估實施及指導(dǎo)TKA患者填寫調(diào)查問卷等；管床主治醫(yī)師5名，負(fù)責(zé)TKA患者的醫(yī)囑處理、用藥治療及效果觀察；麻醉師2名，改進(jìn)麻醉方式，術(shù)中股神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后麻醉師回訪患者與管床主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，分別于術(shù)后6 h、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天及出院時共同評估患者疼痛情況。本小組成員均接受統(tǒng)一的培訓(xùn)，內(nèi)容包括疼痛圍手術(shù)期不同階段管理、醫(yī)麻護(hù)協(xié)助、醫(yī)護(hù)患溝通技巧、問卷調(diào)查填寫及要求等，小組成員經(jīng)考核合格后參與本研究。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 針對圍手術(shù)期術(shù)前進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛 疼痛管理小組管床責(zé)任護(hù)士在患者入院時即進(jìn)行疼痛評估，在體溫單上進(jìn)行疼痛評分繪制曲線，按疼痛分值分層管理，若評估分值≤3分予以心理疏導(dǎo)、分散注意力及調(diào)整體位等相應(yīng)處理措施，每天動態(tài)評估一次直至0分，并通知疼痛管理小組的管床主治醫(yī)師常規(guī)術(shù)前3 d予以NSAIDS(塞來昔布)200 mg口服，每天2次；若評估分值3～5分予以NSAIDS(塞來昔布、特耐等)加弱阿片類藥物(曲馬多等)加心理疏導(dǎo)，每天動態(tài)評估二次直至0分；若評估分值≥6分予以強(qiáng)阿片類藥物(嗎啡等)加NSAIDS(塞來昔布、特耐等)加輔助藥物(鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥如安定、異丙嗪等)加心理疏導(dǎo)，給予鎮(zhèn)痛處理后，0.5 h或1 h再評估一次，及時調(diào)整藥物劑量與用法，根據(jù)患者疼痛情況進(jìn)行動態(tài)評估，分值直至0分。

1.2.2.2 針對圍手術(shù)期術(shù)中進(jìn)行改進(jìn)麻醉方式 疼痛管理小組麻醉師在全身麻醉誘導(dǎo)前加行“超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯”，具體操作如下：患者仰臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。使用5 ～ 12 MHZ的高頻線陣探頭，于腹股溝韌帶下方放置超聲探頭，長軸與大腿縱軸垂直，調(diào)節(jié)超聲儀成像能力至最佳。在股動脈的外側(cè)，髂腰肌表面，可清楚顯影股神經(jīng)橫斷面超聲圖像，采用平面內(nèi)技術(shù)行股神經(jīng)穿刺，回吸無血后注入生理鹽水2 mL，觀察擴(kuò)散情況，若生理鹽水在股神經(jīng)周圍擴(kuò)散，即注入負(fù)荷量0.5 %羅哌卡因20 mL，通過“水分離”技術(shù)擴(kuò)大股神經(jīng)周圍間隙，置入導(dǎo)管并留置3～5 cm，準(zhǔn)確將神經(jīng)阻滯針置于股神經(jīng)處。在超聲圖像中可觀察到經(jīng)導(dǎo)管注藥的低回聲區(qū)，并根據(jù)低回聲區(qū)的影像判斷股神經(jīng)導(dǎo)管的位置，將導(dǎo)管調(diào)整至與股神經(jīng)近距離伴行，而不直接刺激或與神經(jīng)繞行，不僅確保阻滯效果，也有效地避免了神經(jīng)的損傷。在確認(rèn)導(dǎo)管位置后妥善固定導(dǎo)管，再進(jìn)行常規(guī)全身麻醉。

1.2.2.3 針對圍手術(shù)期術(shù)后進(jìn)行主動預(yù)防 TKA患者手術(shù)完畢返回病房安置好體位，管床的責(zé)任護(hù)士分別于術(shù)后即刻及術(shù)后每天動態(tài)評估；疼痛管理小組成員(管床的醫(yī)麻護(hù))分別于術(shù)后6 h、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天及出院時五個時間段，共同評估患者疼痛情況。評估內(nèi)容包括：疼痛發(fā)生原因、性質(zhì)、部位、類型、對患者的影響(睡眠、煩躁、情緒低落及生活自理能力受限等)以及鎮(zhèn)痛措施和效果等。依據(jù)主動預(yù)防用藥和定時用藥的給藥原則，按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則給予治療，具體實施：術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1～3 d常規(guī)氟比洛芬酯靜脈滴注50 mg Bid，3或4 d后改為常規(guī)口服塞來昔布0.2 g Bid或者曲馬多 50～100 mg Bid至出院后一周左右酌情停藥，同時根據(jù)對患者疼痛動態(tài)評估分值進(jìn)行分層管理及出院時調(diào)查患者對圍手術(shù)期疼痛管理滿意度。

1.2.2.4 針對圍手術(shù)期提升醫(yī)護(hù)觀念 疼痛管理小組成員定期進(jìn)行疼痛管理新知識、新理念的培訓(xùn)；對評估、疼痛管理中出現(xiàn)的特殊案例進(jìn)行小組討論，分析原因，找出個性化的整改措施；高度重視對患者及家屬的疼痛宣教，講解疼痛管理的意義和作用及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用與效果等；鼓勵患者主動表達(dá)對疼痛的感受，利于有效正確的評估和處理；與患者及家屬充分溝通，積極配合疼痛管理小組的治療和護(hù)理。

1.3 評價工具

1.3.1 疼痛程度評估表 采用數(shù)字等級評定量表[5](Numerical rating scale,NRS)評估疼痛程度，NRS是以患者為應(yīng)用主體的疼痛強(qiáng)度評估工具[2]。將疼痛程度用0 ～ 10共11個數(shù)字表示，0為無痛，10為最痛。由評估者從疼痛原因、性質(zhì)、類型及部位四個方面評估患者后選取相應(yīng)數(shù)字表示其疼痛程度。該表信效度良好，Cronbach’α系數(shù)0.89[6]。

1.3.2 疼痛管理滿意度問卷 疼痛管理滿意度問卷，由研究者查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計，并經(jīng)過骨科領(lǐng)域內(nèi)5名專家進(jìn)行審核修訂而成，包括疼痛評估、疼痛的反應(yīng)及處理、鎮(zhèn)痛效果及病房環(huán)境等方面，共25個條目，問卷采用Likert 4級評分法進(jìn)行評分，4分為非常滿意，3分為滿意，2分為一般，1分為差。問卷總分100分，得分越高患者對疼痛管理越滿意。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后NRS評分 術(shù)后不同時間之間NRS評分有顯著差異 (F=27.112，P<0. 05 )；術(shù)后時間與觀察組、對照組之間存在交互效應(yīng)(F=2.772,P<0. 05 )，術(shù)后6 h、1～3 d及出院時觀察組和對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0. 05)。見表1。

分

注：采用重復(fù)測量方差分析，時間效應(yīng)F=21.182，P<0.001；組間效應(yīng)F=16.547，P<0.001;交互效應(yīng)F=4.337，P<0.005。

2.2 關(guān)節(jié)康復(fù)、住院日及滿意度評分 觀察組膝關(guān)節(jié)置換后主動屈膝110°天數(shù)及平均住院日明顯縮短且患者滿意度提高(P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 醫(yī)、麻、護(hù)一體化疼痛管理有助于緩解TKA患者疼痛 在醫(yī)、麻、護(hù)三位一體疼痛管理模式下，由疼痛管理小組成員動態(tài)評估患者疼痛，評估時不僅要評估患者靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評估深呼吸時、咳嗽時、下地行走時的疼痛強(qiáng)度以及康復(fù)訓(xùn)練時的疼痛強(qiáng)度和對睡眠的影響程度等，按照疼痛分值進(jìn)行分層管理，在術(shù)后6 h、1～3 d及出院時觀察組疼痛得分均低于對照組(P<0.05)；術(shù)后不同時間疼痛得分有統(tǒng)計學(xué)差異(F=27.112，P<0.05)；術(shù)后時間與觀察組、對照組之間存在交互效應(yīng)(F=2.772,P<0.05)，TKA患者術(shù)后疼痛得到明顯改善。分析原因是術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中全身麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯、術(shù)后主動預(yù)防的多模式鎮(zhèn)痛協(xié)同作用。術(shù)前超前鎮(zhèn)痛主要是使用鎮(zhèn)痛藥物，以非甾體類抗炎藥為代表，通過一系列理化變化，達(dá)到滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛目的；由于膝關(guān)節(jié)為多神經(jīng)支配，術(shù)中全身麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯的麻醉方式不僅可以提供確切的鎮(zhèn)痛效果，還減少了阿片類藥物的用量；主動預(yù)防的多模式鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后返回病房至麻醉未完全清醒前，采用主動聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，通過靜脈、神經(jīng)阻滯及口服等途徑，阿片類與非甾體類抗炎藥、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被拥认嘟Y(jié)合，使其相互互補(bǔ)，從而達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效果及降低不良反應(yīng)發(fā)生率。同時也是疼痛管理小組成員提升醫(yī)護(hù)觀念、有效醫(yī)護(hù)患溝通，注重患者主訴、重視疼痛宣教、有效及時的詳細(xì)評估與分值分層管理并制訂治療方案、追蹤結(jié)果及反饋效果的有機(jī)結(jié)合，使得膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛得到有效控制。

3.2 醫(yī)、麻、護(hù)一體化疼痛管理有助于快速關(guān)節(jié)康復(fù)、縮短住院日、提高患者滿意度 通過醫(yī)麻護(hù)一體化的疼痛管理，使得患者從入院到術(shù)后出院的疼痛管理及時、全面，疼痛治療連續(xù)無空白期，讓患者無痛的度過圍手術(shù)期。有效地減輕疼痛，可緩解患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者早期功能鍛煉及下床活動，對防止術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少長期臥床引起的心血管及肺部并發(fā)癥有積極效果[7]。本研究采用術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中聯(lián)合股神經(jīng)阻滯、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛及提升醫(yī)護(hù)觀念，患者能積極主動且更早的開始功能鍛煉，加速了TKA患者術(shù)后功能康復(fù)，主動屈膝110°的天數(shù)顯著減少(P<0.05)；助行器輔助下床及出院時間明顯提前，縮短了平均住院日(P<0.05)。同時醫(yī)麻護(hù)一體化的疼痛管理加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士與患者之間的共同聯(lián)系，更好地協(xié)調(diào)醫(yī)、護(hù)、患三者之間的關(guān)系，利于快速關(guān)節(jié)康復(fù)，縮短患者的平均住院日的同時又減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者對疼痛管理的滿意度(P<0.05)。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛往往被低估，2002年第10屆國際疼痛大會(IASP)上達(dá)成共識：疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后第五大生命體征，疼痛是一種疾病。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥為疼痛，而術(shù)后嚴(yán)重疼痛和中度疼痛可分別高達(dá)60%和30%[8]。疼痛不僅會給患者帶來不舒適的心理體驗，還會影響患者的康復(fù)[9]，因此，全面鎮(zhèn)痛是關(guān)節(jié)手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，醫(yī)護(hù)人員重視患者的疼痛管理，采取有效的疼痛管理方法對于緩解TKA患者疼痛至關(guān)重要。

醫(yī)、麻、護(hù)三位一體化疼痛管理模式在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用不僅能有效減輕患者疼痛，縮短住院日，提高患者滿意度，同時彰顯了護(hù)士在疼痛管理中的重要作用，與國際上疼痛管理主體向護(hù)士群體轉(zhuǎn)變這一理念相吻合，為進(jìn)一步開展以護(hù)士為主體的膝關(guān)節(jié)置換患者疼痛管理模式提供依據(jù)。

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甘玉云(1964-)，女，安徽桐城，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：骨科護(hù)理

R471,R687.4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.014

2016-01-24)