彩超在診斷以肢體功能障礙為主要表現的主動脈夾層中的應用價值

梁雁玲，王冬梅，張國彥，王鳳娥，王紅葉，魏薇，管向紅

1.承德醫學院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫院 超聲室，河北保定 071000；3.徐水縣人民醫院， 河北 徐水 072550；4.豐寧滿族自治縣醫院，河北 承德 068300；5.承德醫學院附屬醫院 超聲室，河北 承德 067000

彩超在診斷以肢體功能障礙為主要表現的主動脈夾層中的應用價值

梁雁玲1，王冬梅2，張國彥2，王鳳娥3，王紅葉3，魏薇4，管向紅5

1.承德醫學院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫院 超聲室，河北保定 071000；3.徐水縣人民醫院， 河北 徐水 072550；4.豐寧滿族自治縣醫院，河北 承德 068300；5.承德醫學院附屬醫院 超聲室，河北 承德 067000

目的探討彩色多普勒超聲在診斷以肢體功能障礙為主要表現的主動脈夾層中的應用價值。方法選擇2014年3月～2015年3月于我院經CT血管造影證實的61例主動脈夾層患者（其中11例以肢體功能障礙為主要表現），均進行彩色多普勒超聲檢查并分析其影像學特點。結果61例患者中，彩色多普勒超聲檢出51例，漏診10例，檢出率為83.6%。11例以肢體功能障礙為主訴的患者均為DebakeyI型，其中7例未見明顯動脈硬化，4例可見輕度動脈硬化，患者動脈遠端均呈現靜脈樣頻譜改變。結論彩色多普勒超聲具有操作方便、實時、安全、無創、便于轉移等特點，可作為以肢體功能障礙為主要表現的主動脈夾層的初篩手段，同時對治療方案的選擇及療效評價具有重要意義。

彩色多普勒超聲；肢體功能障礙；主動脈夾層；神經系統癥狀

0 引言

主動脈夾層（Aortic Dissection，AD）是病情發展極為迅速、致死率極高的一類疾病。主動脈夾層患者的臨床癥狀和體征變化多樣，典型癥狀的診斷并不困難，但少部分患者以肢體功能障礙為主訴，這對疾病的診斷造成了極大的干擾。近年來彩色多普勒超聲的普及應用，使得主動脈夾層的診出率明顯提升。本文回顧性分析61例主動脈夾層患者（其中11例以肢體功能障礙為主要表現）的彩色多普勒超聲表現，旨在探討彩超對該病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2015年3月于我院經CT血管造影（CT Angiography，CTA）證實的主動脈夾層患者61例。其中11例患者以肢體功能障礙為主要表現，男9例，女2例，年齡32～81歲，平均49.5歲。11例患者均在活動后突發不同程度的神經系統癥狀，其中3例表現為明顯的雙下肢疼痛、蒼白、無脈，4例僅表現為雙側下肢疼痛，2例僅表現為麻木無力，2例表現為單側上肢麻木無力，所有患者均有不同程度的單側或雙側肢體肌力下降。

1.2 儀器與方法

采用GE Vivid7、GE E9彩色超聲診斷儀，上肢、下肢血管檢查選擇9-11L探頭，腹主動脈及髂動脈檢查選擇C1-5探頭，主動脈及超聲心動圖檢查選擇M5S探頭。囑患者取仰臥位，觀察四肢血管，根據檢查的部位調整掃描深度，記錄動脈血管管壁、內膜及血流動力學情況。發現異常后，取左側臥位和仰臥位掃查胸、胸骨上窩、腹部，多切面觀察主動脈根部、升主動脈、主動脈弓部、胸降主動脈的情況。主要觀察主動脈內徑、主動脈內膜分離部位及范圍、夾層破裂口、假腔內血栓形成情況、主動脈瓣及心包受累情況、室壁運動等。

2 結果

61例患者中，彩色多普勒超聲檢出51例，漏診10例，檢出率為83.6%。51例患者中，DebakeyI型38例，II型3例，III型10例，超聲分型正確47例，錯誤4例，其中1例I型誤診為III型，1例II型誤診為III型，2例III型誤診為I型。

本組11例以肢體功能障礙為主要表現的患者均為DebakeyI型，其中7例未見明顯動脈硬化，4例可見輕度動脈硬化，患者動脈遠端均呈現靜脈樣頻譜改變（圖1a）。其中左房擴大5例，右心擴大1例。主動脈分支受累情況：累及左側頸總動脈3支，左鎖骨下動脈1支，左側髂總動脈6支（圖1b），右側髂總動脈7支，腹腔干1支。其他合并情況：假腔血栓2例，附壁血栓1例，心包積液5例，主動脈瓣均可見不等量返流7例。

圖1 主動脈夾層患者的彩色多普勒超聲圖像

3 討論

主動脈夾層是指動脈腔內血液從主動脈撕裂處進入血管中膜或壁內血腫，使得中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成雙層管腔，最遠可達髂動脈及股動脈，主動脈的各分支都能受累，不斷擴張的夾層會導致相應臟器缺血[1]。國內報道主動脈夾層的年自然發病率約為1/10萬，國外報道高達3～4/105[2]。隨著人們生活水平的提高，主動脈夾層的年發病率逐年增加，常見的發病年齡為45～70歲，男性為好發人群，男女發病率之比為2～5：1，目前報道最年輕的病人只有13歲。在急性期其死亡率非常高，48 h死亡率68%，1.4%/h[3]。因此，準確及時的診斷和有效的治療是降低本病死亡率的關鍵。

本組11例以肢體功能障礙為主要表現的患者均是急診入院，患者均以肢體疼痛、麻木等主要癥狀入院，首先進行彩超檢查，利用多普勒頻譜確定血管的血流動力學是否正常。一般情況下，多普勒頻譜的形態分為低、中、高3種搏動性特征，動脈多普勒頻譜形態與血管所灌注的系統阻力有關，低阻力動脈血管呈低搏動性頻譜，中阻力動脈血管呈中搏動性頻譜，高阻力動脈血管呈高搏動性頻譜。頻譜形態不同是由于各部位動脈的灌注壓和血管阻力不同而引起的。本研究對11例患者的動脈近心端進行追蹤，在二維超聲切面圖上可見主動脈根部擴大，主動脈瓣由正常的1條回聲變成2條分離的回聲帶，其間為無回聲區（夾層間的血液），內層呈低回聲，外層回聲較強，兩層平行運動。

因受肥胖、肺氣腫、胃腸氣體以及人為因素（患者情緒等）等干擾，彩色多普勒超聲對于主動脈及其分支、降主動脈胸段顯示有一定的局限，難以整體顯示，因而超聲診斷后，仍應行CTA檢查進一步確診。本組11例患者中，經CTA證實均為主動脈夾層，其中超聲分型正確8例，錯誤3例。

主動脈夾層的致病原因多種多樣，通常認為高血壓、長期煙酒史、不正確用藥、炎癥疾病及先天性心臟病等均可引起主動脈夾層[4]，其中以高血壓最為常見。主動脈夾層患者的臨床癥狀及體征因發生部位、撕裂范圍及受累分支血管、組織損傷程度不同而變化多端，與動脈血栓導致的臨床表現極為相似，因此要十分警惕，以防漏診。

對于主動脈夾層，彩超能很好的顯示真腔與假腔中的血流情況，真腔中流速快，顏色鮮艷，頻譜多普勒記錄的頻譜與正常人相應部位顯示一樣；假腔中血流緩慢，顏色暗淡，所記錄的頻譜異于真腔，流速明顯低于正常，且有時延遲出現，有時甚至根本記錄不到血流信號。撕裂的內膜把兩種顏色隔離開來，假腔中有附壁血栓形成，僅顯示血栓反射，而無血流信號。有時在二維圖像上未見明顯連續中斷，而彩色多普勒超聲心動圖上可見真腔與假腔間相通的血流信號。

Debakey將主動脈夾層分為3種類型：① Ⅰ型：主動脈夾層內膜裂口在升主動脈，夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈；② Ⅱ型：主動脈夾層內膜裂口在升主動脈且夾層累及范圍限于升主動脈；③ Ⅲ型：主動脈夾層內膜裂口在降主動脈，夾層累及降主動脈，如向下未累及腹主動脈者為ⅢA型，向下累及腹主動脈者為ⅢB型[5]。據文獻報道，約18%～30%的主動脈夾層患者有神經系統損害，發病率約為0.05%～0.10%[6]。一般在內膜撕裂的過程中，累及雙側髂動脈能引起雙下肢血供明顯減少，導致雙下肢無力或（和）感覺障礙，因而出現假性神經癥狀[7]。其中疼痛是最常見的癥狀，但也有很少部分患者甚至感覺不到疼痛[8]。以突發肢體功能障礙為主要癥狀的主動脈夾層，往往最早就診于急診科，由于其臨床癥狀不典型，常容易造成誤診、漏診，甚至延遲診斷。

研究報道，超聲檢查可作為主動脈夾層篩查的首要手段，其靈敏度及特異性分別為95%、100%[9]。當血管超聲表現為動脈呈靜脈頻譜樣，且患者伴隨有以下情況時（活動時肢體突感無力、無誘因肢體疼痛、長期患有高血壓且波動較大患者、中青年患者、動脈硬化不是很明顯），應引起高度重視，必須進一步檢查近心端的血管，為臨床醫師診斷做正確引導[10]。診斷主動脈夾層時，不僅需要進行超聲檢查，還需觀察其解剖結構：是否累及升主動脈、腹主動脈，內膜撕裂的位置及數目，主動脈根部的寬度，假腔的范圍、走行和開放程度以及是否存在再次破裂等[11-12]，從而為治療方案的選擇提供依據。

[1] 陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2009:1656-1659.

[2] 朱水波,朱豫,郗二平,等.主動脈夾層診斷的相關臨床特診分析[J].西南國防醫藥,2014,24(11):1163-1166．

[3] Buivydaite K,Semenaite V,Brazdzionyte J,et al.Aortic dissection[J].Medicina (Kaunas),2008,44(3):247-255.

[4] 吳保軍,于維雅,邵芳,等.主動脈夾層18例患者臨床診斷與治療研究[J].當代醫學,2014,20(19):105-106.

[5] 周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].北京:人民軍醫出版社,2013: 640-645.

[6] 林彬,熊瑛,周肖英,等.以肢體功能障礙為主要表現的主動脈夾層的臨床特點[J].重慶醫學,2011,40(11):1142-1143.

[7] 何苗亮,苗會娜,張頁,等.無痛性主動脈夾層合并截癱1例[J].武警醫學,2012,23(10):887-889.

[8] 朱祖福,韓伯軍,王慶廣,等.首發以缺血性腦血管病為表現的主動脈夾層分析[J].中國實用精神疾病雜志,2008,11(10):78-79.

[9] Sobczyk D,Nycz K.Feasibility and accuracy of bedside transthoracic echocardiography in diagnosis of acute proximal aortic dissection[J].Cardiovasc Ultrasound,2015,13(1):15-22.

[10] 陳潔,曾燕榮,孫文清,等.彩超診斷主動脈夾層致急性下肢動脈血栓的價值[J].中國中西醫結合影像學雜志,2014,12 (2):211-212.

[11] 曾維軍,周文勝,周芝文,等.神經系統癥狀為主要表現的主動脈夾層誤診原因分析[J].當代醫學,2015,21(11):73-77.

[12] 楊鑫森.主動脈夾層的急診特征及誤診原因分析[J].中國社區醫師,2015,31(12):134-135.

Application Value of Color Doppler Ultrasonography in the Diagnosis of
Aortic Dissection with Limb Dysfunction as the Main Clinical Manifestation

LIANG Yan-ling1, WANG Dong-mei2, ZHANG Guo-yan2, WANG Feng-e3, WANG Hong-ye3, WEI Wei4, GUAN Xiang-hong5
1. Chengde Medical College, Chengde Hebei 067000, China; 2. Ultrasound Room, the First Central Hospital of Baoding, Baoding Hebei 071000, China; 3. People’s Hospital of Xushui County, Xushui Hebei 072550, China; 4. Fengning Manchu Autonomous County Hospital, Chengde Hebei 068300, China; 5. Ultrasound Room, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde Hebei 067000, China.

ObjectiveTo analyze the application value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of aortic dissection with limb dysfunction as the main clinical manifestation.MethodsSelect 61 cases that were diagnosed with aortic dissection confirmed by CT angiography from March 2014 to March 2015 (among which 11 cases showed signs and symptoms of limb dysfunction as the main clinical manifestation and chief complaint). All the 61 cases underwent color Doppler ultrasonography. The imaging characteristics of each case were retrospectively analyzed.ResultsAmong the 61 patients, aortic dissection was detected in 51 cases by color Doppler ultrasonography. The aortic dissection in the rest 10 cases was not detected. The detection rate is 83.6%. The 11 cases with limb dysfunction as the chief complaint can be classified as DeBakey I, among which 7 cases show no obvious signs of arthrosclerosis, 4 cases show signs of mild arthrosclerosis. All the patients showed changes in venous sample frequency at distal arteries.ConclusionColor Doppler ultrasound is easy to operate and transfer. It can provide real-time imaging in a safe and non-invasive manner. It can be used as the preliminary screening method for aortic dissection with limb dysfunction as the main clinical manifestation. Meanwhile it is of great significance in choosing care plans as well as in evaluating the clinical effects.

color Doppler ultrasound; limb dysfunction; aortic dissection; neurological symptoms

R445.1；R543.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.03.015

1674-1633(2016)03-0067-03

2015-07-06

2015-08-03

王冬梅，碩士生導師，主任醫師。

通訊作者郵箱：wangdongmei740309@163.com