超聲聯合多層螺旋CT血管成像對頸部動脈潰瘍斑塊的診斷價值

周悅，齊恩林，王東昕，康潔，姜立杰

河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院 a.CT室；b.超聲科，河北 衡水053000

超聲聯合多層螺旋CT血管成像對頸部動脈潰瘍斑塊的診斷價值

周悅a，齊恩林b，王東昕a，康潔a，姜立杰a

河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院 a.CT室；b.超聲科，河北 衡水053000

目的探討超聲及多層螺旋CT血管成像（MSCTA）對頸部動脈潰瘍斑塊的診斷價值。方法選擇2010～2014年于我院進行頸部超聲檢查和MSCTA檢查的400例頸動脈斑塊患者，比較潰瘍斑塊的發生率、頸動脈狹窄程度、不同部位潰瘍斑塊的檢出情況及頸動脈斑塊與腦缺血的關系。結果超聲和MSCTA分別發現85處及142處潰瘍斑塊，兩種檢查方法對頸部潰瘍斑塊的檢出率具統計學差異（P＜0.05)；超聲和MSCTA分別發現707及719處非潰瘍斑塊，兩種檢查對非潰瘍斑塊的檢出率無統計學差異。兩種檢查方法對頸動脈狹窄程度（輕度、中度、重度）的檢出率無統計學差異（P＞0.05），對3個不同部位（頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸內動脈顱外段）潰瘍斑塊的檢出率有統計學差異（P＜0.01）；潰瘍斑塊與腦缺血癥狀存在統計學關聯（P＜0.05）。結論潰瘍斑塊是引起缺血性腦卒中的危險因素，MSCTA顯示潰瘍斑塊較超聲好，超聲應作為頸動脈血管的首選檢查手段，如有血管病變應進一步行MSCTA檢查。

潰瘍斑塊；超聲檢查；多層螺旋CT血管造影

缺血性腦卒中是最為常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%[1]，而頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性直接影響到腦卒中的發作[2-3]。根據斑塊的穩定性，可分為穩定斑塊和易損斑塊，易損斑塊中的潰瘍斑塊在血流沖擊下，更易脫落小拴子，引起缺血性腦血管事件的發生。潰瘍斑塊的存在與否，關系到治療措施的選擇，但目前對潰瘍斑塊及其特征的研究并不多見。本研究應用超聲及多層螺旋CT血管造影（Multi-slice Computed Tomography Angiography，MSCTA）對400例頸動脈斑塊患者進行檢查，觀察頸部潰瘍斑塊的特性，旨在輔助臨床醫師選擇更好的治療手段。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010～2014年于我院進行頸部超聲（Ultrasonography，US）檢查和MSCTA檢查的400例頸動脈斑塊患者，其中男278例，女122例，年齡39～77歲，中位年齡60.8歲。入選標準：① 臨床資料完整；② 一周內行過超聲及MSCTA檢查。排除標準：① 有嚴重的心肺疾病患者；② 下肢血管潰瘍斑塊患者；③ 顱內血管狹窄者；④ 夾層動脈瘤患者；⑤對碘化造影劑過敏者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查

采用Philips iE33彩色超聲儀，探頭頻率為8～12 MHz，患者平臥，暴露頸部。檢查范圍：雙側頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內動脈C1段。

1.2.2 頸動脈CT血管成像檢查

采用GE Light Speed 64層螺旋CT掃描儀，掃描參數如下：螺距0.562，準直1.25 mm，掃描速度0.8 s/r，重建層厚1.25 mm，重建間距0.625 mm，曝光時間7 s，電壓120 kV，電流250 mA，矩陣512×512。先常規行5 mm層厚頭顱平掃，再進行增強掃描，掃描范圍自主動脈弓至外耳廓上緣，掃描線與顱底平行，使用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比劑（歐乃派克300），劑量100 mL，注射速率5.0 mL/s，于頸3、4椎體間小劑量測試頸內動脈（Internal Carotid Artery，ICA）峰值后，開始掃描。

1.3 圖像處理及評價

1.3.1 超聲圖像

在狹窄處以及狹窄遠段正常血管處測量血管直徑，估測狹窄率。若強回聲斑塊的聲影影響管徑測量，則在血管最狹窄處的橫斷面，求除斑塊外的管腔殘余面積與血管總截面積比值。而對于偏心性斑塊則采取面積法測量[4-5]，同時結合狹窄處血流速度，血管狹窄率＜50%時，采用二維超聲測量斑塊厚度和血管直徑求得，血管狹窄率＞50%時，通過測量血管內血液流速求得。

在超聲圖像上，斑塊纖維帽不完整，深度＞2 mm，長度2 mm，可見明顯龕影基底壁，彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）顯示龕影部有渦流，即認為是潰瘍斑塊。

1.3.2 MSCTA圖像

采用ADW4.5工作站處理圖像，采用薄層最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）、容積再現（Volume Rendering，VR）、多平面重組（Multiplanar Reconstruction，MPR）和曲面重組（Curve Planar Reconstruction，CPR）等技術，對圖像進行后處理重建。由2名主治以上放射科醫師分析頸動脈狹窄程度、潰瘍斑塊位置及分布等，意見不一時通過討論達成一致。

在MSCTA圖像上，軸位、矢狀位、冠狀位任意層面圖像顯示對比劑擴散至動脈管腔外，且對比劑沿斑塊表面進入斑塊組織內深度＞1 mm，即認為是潰瘍斑塊。

1.3.3 評價標準

按照2003年美國放射超聲會議推薦的診斷頸動脈狹窄的分級標準，進行分析和診斷[6-7]，頸內動脈狹窄分為輕度狹窄（狹窄率＜50%）、中度狹窄（狹窄率50%～69%）、重度狹窄（狹窄率70%～99%）和完全閉塞。

1.4 統計學分析

應用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法對頸動脈狹窄程度及潰瘍斑塊的檢出情況

超聲和MSCTA檢查分別發現了85處和142處頸動脈顱外段潰瘍斑塊，707和719處非潰瘍斑塊。兩者對頸部潰瘍斑塊的檢出率有統計學差異（χ2=16.82，P＜0.05）；對非潰瘍斑塊的檢出率無統計學差異（χ2=3.28，P＞0.05）；對頸動脈狹窄程度的檢出率均無統計學差異（表1）。

表1 兩種檢查方法對頸動脈狹窄程度及潰瘍斑塊的檢出情況（處）

2.2 兩種檢查方法對雙側頸動脈顱外段不同部位潰瘍斑塊的檢出情況

采用超聲和MSCTA對頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內動脈顱外段3個不同部位進行檢查，潰瘍斑塊的檢出率具有統計學差異（χ2=6.642，P＜0.01）（表2）。

表2 兩種檢查方法對雙側頸動脈顱外段不同部位潰瘍斑塊的檢出情況（處）

2.3 頸動脈斑塊與腦缺血癥狀的關系

將400例MSCTA中發現的頸動脈斑塊和臨床腦缺血癥狀進行比較，結果發現，167例出現腦缺血癥狀，其中肢體麻木無力72例、眩暈62例、視物不清12例、言語不利或失語12例、跌倒發作4例、記憶力喪失5例。142個潰瘍斑塊中，責任斑塊共52個；719個非潰瘍斑塊中，責任斑塊共115個。 檢驗結果顯示，潰瘍斑塊與腦缺血癥狀存在統計學關聯。

2.4 頸動脈潰瘍斑塊的超聲及MSCTA檢查圖片

頸動脈潰瘍斑塊的超聲及MSCTA檢查圖片，見圖1。

圖1 頸動脈潰瘍斑塊的超聲及MSCTA檢查圖片

3 討論

潰瘍斑塊表層在血液的沖刷下，不斷脫落小栓子，栓塞遠端血管。表層破裂后，暴露凝血成分，引起血小板聚集，形成血栓，不僅可導致管腔狹窄，還可引起遠端血管缺血、閉塞。臨床上，內科治療主要針對無潰瘍型斑塊患者，外科對潰瘍型斑塊患者多采用頸動脈內膜剝脫術或支架植入術。因此，判定是否有潰瘍斑塊，意義重大[8]。

本研究顯示，超聲和MSCTA對潰瘍斑塊的判定有一定的差別。原因可能如下：① 兩種檢查方法成像原理不同，超聲成像的原理是利用不同組織對超聲波的聲阻抗和衰減差異采集成像，CT是用探測器采集經不同組織吸收后剩余的X線而成像[9]；② 潰瘍斑塊的定義標準不同，MSCTA對潰瘍斑塊的定義是對比劑沿斑塊表面進入斑塊組織內深度＞1 mm，而超聲對潰瘍斑塊的定義是深度＞2 mm，長度2 mm，可見明顯龕影基底壁，CDFI顯示龕影部有渦流；③ 相對于MSCTA，超聲對頸動脈起始和頸動脈顱外段末端（即C1段末端）的探查有局限性，主要是位置較深，信號采集受限，由此可能會遺漏潰瘍斑塊，并造成管腔狹窄程度判斷的偏差（圖1a）；④ 操作人員水平不同，超聲檢查是動態掃描，不同的操作者其檢查習慣和檢查手法不同，可能會造成一些小的潰瘍斑塊遺漏。

本研究中超聲和MSCTA對頸動脈狹窄程度的判定無明顯差異，說明超聲可以作為頸動脈血管狹窄的初篩手段。但MSCTA檢查出的血管狹窄總數要多于超聲，說明在一些較深的解剖位置上，如頸總動脈起始和頸內動脈C1段，超聲檢查能力有限。在輕度狹窄和中度狹窄的判定上，超聲不如MSCTA，但在重度狹窄的判定上超聲優于MSCTA，其原因如下：超聲判定血管狹窄不僅要根據形態學，更重要的是根據血液流速，當血管狹窄影響血供時，探查的血管必然要流速增快以代償，從而會影響血管狹窄程度的判斷（圖1b）。

本研究中，超聲與MSCTA對頸動脈潰瘍斑塊的定位有統計學差異，其原因如下：① MSCTA可以任意切面成像，遺漏潰瘍斑塊的可能性小；② 超聲檢查中，因解剖關系和操作人員的影響，探頭并不能對血管進行任意切面成像，同時潰瘍斑塊的位置和形態多樣也會造成遺漏（圖1c）；② 血管形態的改變可以影響血流動力學，形成低切應力的渦流，易導致斑塊形成[10]。顱外段頸動脈常見的血管形態改變有頸動脈起始的返折、頸總動脈的分叉、頸內動脈C1段的返折，但實際工作中，血管返折處管壁很少見斑塊甚至潰瘍斑塊，這有待于進一步的研究。

本研究發現，潰瘍斑塊與臨床癥狀的發生有統計學關聯。潰瘍斑塊在血流的沖擊下，更易脫落栓子，阻塞顱內血管，引起臨床癥狀。超聲可以更清楚地顯示斑塊性質，以及潰瘍斑塊的纖維帽、帽下脂質、潰瘍等結構（圖1d）。另外還有研究表明[11]，頸動脈斑塊的存在與管腔狹窄程度不成正比，卻可以引發臨床癥狀，如易損斑塊破裂后脫落栓子，進入血管，導致栓塞，同時形成潰瘍斑塊，而這些潰瘍斑塊又可以導致下次栓塞。因此管腔狹窄程度并不能決定臨床癥狀的發生，而頸部斑塊的性質尤其是潰瘍斑塊，決定了病人的癥狀及預后，所以對潰瘍斑塊的預防和治療是必要的。

數字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）是診斷頸動脈狹窄的金標準[12]，但其價格較貴，多用于觀察動脈的狹窄程度，不能顯示動脈管壁，不能確定斑塊的性質，尤其對潰瘍斑塊不能與動脈管壁做整體評估，進而難以預測某些臨床事件的發生，并且作為有創檢查，通常不作為血管疾病的常規檢查手段[13]。目前頸動脈病變檢查中，血管超聲檢查是首選的初篩方法。超聲檢查不僅可以獲得管腔狹窄率、內膜厚度、血流參數等數值，還可以了解斑塊的性質，如高脂質含量的斑塊回聲較低、成分復雜的斑塊回聲不均等。當血管情況復雜，超聲檢查不滿意時，可選擇MSCTA，它不僅與DSA有高度一致的特異性，還可以通過CT值來分辨斑塊的組成，其任意切面成像不易漏掉細小部位的病變。國外有研究證明[14]，MSCTA對潰瘍斑塊的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為93.75%、98.59%、96.74%、97.2%。國內研究表明[15]，與DSA相比，MSCTA顯示潰瘍斑塊的數目更多，形態更完整。

綜上所述，超聲和MSCTA聯合檢查潰瘍斑塊可互為補充。超聲可以實時觀察血流，了解斑塊性質、位置及血管狹窄的程度，是頸動脈血管檢查的首選方式。而MSCTA不僅可以測量血管狹窄程度，還能發現一些超聲因位置、操作手法或鈣化斑塊而不能觀察到的潰瘍斑塊。兩者聯合應用，可以快速、無創并且全面地診斷頸部動脈疾病。

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Value of Ultrasound and Multi-slice Spiral CT in the Detection of Carotid Plaque Ulceration

ZHOU Yuea, QI En-linb, WANG Dong-xina, KANG Jiea, JIANG Li-jiea
a. Department of CT; b. Department of Ultrasonography, Harrison International Peace Hospital Affiliated to Hebei Medical University, Hengshui Hebei 053000, China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of ultrasonography (US) and multi-slice spiral computed tomography angiography (MSCTA) in the evaluation of carotid plaque ulceration.MethodsA total of 400 patients underwent CDFI and MSCTA examination during 2010 and 2014 were analyzed. The incidence rate of ulceration was compared. The carotid artery narrowing degree was observed. The positional distribution and composition of the carotid plaque, as well as the correlation between plaque ulceration in carotid arteries and the symptoms of cerebral ischemia, were studied.ResultsUS and MSCTA respectively detected 85 and 142 plaques, the difference of plaque ulceration detection rates between US and MSCTA was statistically significant (P＜0.05). US and MSCTA respectively detected 707 and 719 plaques without ulceration, the difference of non-ulcerous plaque detection rate between US and MSCTA was not statistically significant. Ultrasound and MSCTA has a good consistency for the evaluation of carotid artery stenosis (mild, moderate, and severe) and was not statistically significant (P＞0.05). The plaque ulceration detection rates of the two methods in the examination of the three positional distribution have statistical difference (P＜0.01)．Plaque ulceration was statistically associated with symptomatic ischemic events (P＜0.05).ConclusionPlaque ulceration is a risk factor of the development of cerebral ischemia. MSCTA can display carotid plaque ulceration more clearly than US. US can be used as the first choice of the carotid artery imaging, whereas MSCTA should be followed if vascular lesion found with US.

plaque ulceration; ultrasonography; multi-slice spiral CT angiography

R445.1；R743；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.03.012

1674-1633(2016)03-0056-04

2015-11-07

本文作者：周悅，主治醫師，碩士，主要研究方向：血管影像診斷。

作者郵箱：xiaoyisheng2014@sina.com