動機性訪談式延伸護(hù)理對腦卒中患者康復(fù)效果的影響

劉玲 敖莉 張丹

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800)

動機性訪談式延伸護(hù)理對腦卒中患者康復(fù)效果的影響

劉玲 敖莉 張丹

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800)

目的 探討動機性訪談式延伸護(hù)理對腦卒中患者康復(fù)效果的影響。方法對2012年11月-2014年6月收治于我院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的的腦卒中患者94例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組48例和對照組46例。對照組實施常規(guī)出院護(hù)理；觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施動機性訪談式延伸護(hù)理干預(yù)1年。采用NIHSS、ADL、QLI、漢密頓抑郁量表對出院時、出院6月、出院12月的干預(yù)效果進(jìn)行評價。結(jié)果通過實施12個月的動機性訪談式延伸護(hù)理，觀察組NIHSS、QLI、ADL、抑郁狀況得分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且上述4項指標(biāo)在患者出院6個月內(nèi)變化幅度大于出院6個月后的變化幅度。結(jié)論實施動機性訪談式延伸護(hù)理，可加快腦卒中患者康復(fù)進(jìn)程，緩解抑郁情緒，改善生活質(zhì)量，應(yīng)盡早進(jìn)行且持續(xù)至少6個月以上；實施動機性訪談式延伸護(hù)理同時也能做到與社區(qū)醫(yī)院無縫對接，合理利用社區(qū)衛(wèi)生資源。

動機性訪談； 延伸護(hù)理； 腦卒中； 康復(fù)效果

Motivational Interviewing; Extended nursing; Stroke; Rehabilitation effect

腦卒中是由腦血管疾病引起腦部急性血液循環(huán)障礙的臨床綜合征，是神經(jīng)系統(tǒng)中的常見病及多發(fā)病，該病具有發(fā)病率、病死率和致殘率高的特點，是全球人口死亡和致殘的首要原因[1]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步其病死率已明顯下降，但致殘率仍高達(dá)80%[2]，很多患者治療后仍遺留某些局部或全身功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，須在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，但目前社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理工作尚未系統(tǒng)展開[3]，居家康復(fù)訓(xùn)練缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，患者及家屬康復(fù)知識和技能缺乏，康復(fù)訓(xùn)練帶有盲目性和隨意性[4]；此外，腦卒中后抑郁等負(fù)性情緒影響患者參與康復(fù)治療的積極性和主動性，康復(fù)鍛煉依從性下降[5-6]，影響康復(fù)進(jìn)程。動機性訪談(Motivational Interviewing，MI)是以患者為中心的指導(dǎo)性的咨詢方式，通過幫助患者暴露和解決患者的內(nèi)心矛盾，來激發(fā)患者的行為改變[7]。在西方廣泛應(yīng)用于慢性病領(lǐng)域，促進(jìn)患者的行為改變。因此本課題為出院腦卒中患者提供為期12個月的動機性訪談式延伸護(hù)理干預(yù)，以激發(fā)腦卒中患者的康復(fù)動機，主動參與康復(fù)訓(xùn)練，并使這種行為得到保持和強化，同時解決患者出院后面臨的健康問題，提高康復(fù)效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年11月-2014年6月收治于我院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議有關(guān)卒中的診斷要點、經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診的初發(fā)腦卒中患者，無明顯意識障礙，病程≤3月，一側(cè)肢體功能障礙，神經(jīng)功能缺損評分(美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National institutes of health stroke swcale NIHSS)≤20分，出院后在家康復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肝腎等臟器功能障礙患者；有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；發(fā)病前日常生活不能完全自理者采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分成觀察組48例和對照組46例。 兩組患者性別、年齡、住院天數(shù)、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 例(%)

1.2 方法 兩組患者住院期間均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及康復(fù)師根據(jù)病情給予腦卒中常規(guī)治療、護(hù)理、宣教及早期康復(fù)鍛煉(良姿位擺放、患肢按摩及主被動運動、床上翻身、坐位平衡及坐起訓(xùn)練等)。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)出院護(hù)理：出院前1 d由責(zé)任護(hù)士完成出院健康教育并發(fā)放健康教育資料，出院后1周電話隨訪，出院后1月家庭訪視，門診隨訪2～4周/次，隨時接受患者有關(guān)健康問題的咨詢，干預(yù)時間為1年。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情和康復(fù)情況制訂個性化出院康復(fù)計劃，實施動機性訪談式延伸護(hù)理干預(yù)模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立多學(xué)科合作的延伸護(hù)理小組 成立由神經(jīng)內(nèi)科責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科合作延伸護(hù)理小組，成員包括神經(jīng)內(nèi)科責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師、醫(yī)師、康復(fù)師及社區(qū)護(hù)士，明確各自在延伸護(hù)理工作中的職責(zé)，對腦卒中患者實施出院后延伸護(hù)理。所有實施延伸護(hù)理的護(hù)士均經(jīng)過腦卒中延伸護(hù)理相關(guān)知識、技能、動機性訪談核心技術(shù)應(yīng)用的培訓(xùn)。小組成員建立微信群，通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行指導(dǎo)和交流，及時互通信息，修正延伸護(hù)理方案。

1.2.2.2 動機性訪談技術(shù)的運用 動機性訪談由責(zé)任護(hù)士在心理咨詢師的指導(dǎo)下進(jìn)行，采取“一對一”干預(yù)，其核心過程包括：(1)與患者建立相互信任的合作關(guān)系，引導(dǎo)討論患者的健康問題及為恢復(fù)健康所需的行為改變。(2)評估患者對行為改變重要性的認(rèn)知，幫助患者建立和增強改變行為的內(nèi)在動機。(3)與患者共同制訂行為改變計劃，鼓勵和支持患者的行為改變。實施動機性訪談前需了解患者的身體狀況，根據(jù)患者康復(fù)情況采取個性化的指導(dǎo)方案，并對患者進(jìn)行指導(dǎo)，每次持續(xù)時間30～40 min，在征得患者同意后預(yù)約下次干預(yù)時間。動機性訪談貫穿于患者康復(fù)的全過程，康復(fù)過程中患者出現(xiàn)依從性下降或抑郁等心理變化時，心理咨詢師及時介入干預(yù)。

1.2.2.3 延伸護(hù)理過程中實施個性化出院康復(fù)計劃 (1)第一次干預(yù)：出院前1 d，由責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括居家康復(fù)環(huán)境改造，腦卒中危險因素控制、誘發(fā)因素避免，先兆癥狀識別，復(fù)發(fā)時家庭處理措施，并發(fā)癥預(yù)防及處理，腦卒中后健康生活方式指導(dǎo)(飲食搭配、生活作息、情緒調(diào)節(jié)、規(guī)范用藥)、家庭康復(fù)訓(xùn)練知識和技能，發(fā)放自行設(shè)計的“腦卒中健康教育手冊”、“腦卒中功能鍛煉圖譜”。(2)第二次干預(yù)：出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士了解患者第一次干預(yù)后計劃執(zhí)行情況(如環(huán)境改造情況，疾病相關(guān)知識、康復(fù)知識和技能的掌握情況)并再次給予強化。通過全面評估明確患者健康問題，制訂第二次干預(yù)后的康復(fù)目標(biāo)：此時患者大多處于肢體運動功能恢復(fù)的痙攣期，一般持續(xù)3個月左右。康復(fù)目標(biāo)是在家屬幫助下能進(jìn)行抗痙攣訓(xùn)練、坐位轉(zhuǎn)換及站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、上肢自主運動訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練等，目標(biāo)是抑制異常運動模式，促進(jìn)正常運動模式的出現(xiàn)。期間完成患者健康信息入庫。(3)第三次干預(yù)：出院后2周，責(zé)任護(hù)士與社區(qū)護(hù)士共同進(jìn)行家庭訪視。本次干預(yù)主要評價患者出院后康復(fù)鍛煉計劃實施的效果，肯定患者的進(jìn)步，糾正康復(fù)鍛煉中的錯誤與不足，支持患者訴說康復(fù)過程中的障礙和困惑，利用患者的進(jìn)步和他人康復(fù)成功的事例激勵患者，樹立康復(fù)的信心，確立長期康復(fù)目標(biāo)：第二次干預(yù)后康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行日常生活能力鍛煉，如穿脫衣服、進(jìn)食、洗漱、助行器使用等，為日常生活能力恢復(fù)做準(zhǔn)備。(4)繼續(xù)干預(yù)：責(zé)任護(hù)士將完成3次干預(yù)的患者健康信息轉(zhuǎn)給對口的社區(qū)護(hù)士，由社區(qū)護(hù)士根據(jù)計劃完成繼續(xù)干預(yù)。采用電話隨訪和家庭訪視的形式，分別于患者出院后第1個月、2個月、3個月、6個月、12個月時繼續(xù)鞏固指導(dǎo)，了解患者康復(fù)進(jìn)程、存在問題，重點為患者解答疑問、解決問題，再次強化患者康復(fù)鍛煉的信念、信心和意愿。

1.3 觀察指標(biāo) 神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用NIHSS評分進(jìn)行評價，該量表共13個條目，每個條目0～4分，分值越低則恢復(fù)越好；生活質(zhì)量評價采用生活質(zhì)量指數(shù)(Quality of life index, QLI)評分進(jìn)行，該量表包括活動、日常生活、健康、支持和總體情況5個條目，每個條目0～2分，總分10分，評分越高則生活質(zhì)量越佳；日常生活能力(Activity of daily living, ADL)采用日常生活能力量表進(jìn)行評價，該量表由美國的Lawton和Brody于1969年制訂，由軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表組成，共14項，每項1～4分，總分14～56分，總分越低則日常生活能力越高；抑郁狀況采用漢密頓抑郁量表(17項)進(jìn)行評價，共17個條目，每個條目0～4分，總分0～54分，總分越高則抑郁狀況越重。上述指標(biāo)均于患者出院時、出院6個月、出院12個月三個時間點收集數(shù)據(jù)。干預(yù)時間為1年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。用t檢驗和χ2檢驗對患者的一般資料進(jìn)行比較；重復(fù)測量方差分析用來評價干預(yù)對不同時間點(出院時、出院6個月、出院12個月)兩組患者各項指標(biāo)的效果。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者三個不同時間點NIHSS、QLI、ADL及抑郁狀況得分比較 見表2。

3 討論

3.1 動機性訪談式延伸護(hù)理可促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力，改善生活質(zhì)量 腦卒中患者出院后各項延續(xù)性護(hù)理需求率均在65%以上，最高達(dá)94.12%[8]，且腦卒中后肢體功能的康復(fù)是一個長期的過程，需要患者及家屬積極主動的參與。延伸護(hù)理過程中實施動機性訪談，不僅解決了患者從醫(yī)院到家庭康復(fù)中的“護(hù)理斷層”現(xiàn)象，使患者和家屬在居家康復(fù)期間同樣能得到醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，而且為促進(jìn)患者行為改變過程提供了信心和動機，患者出院后電話隨訪和家庭訪視，強化和鞏固了患者正確態(tài)度和觀念，使其認(rèn)識到康復(fù)鍛煉的重要性，能在家屬幫助下積極主動地進(jìn)行康復(fù)鍛煉。我們研究結(jié)果顯示：實施動機性訪談式延伸護(hù)理后，觀察組NIHSS、ADL、QLI得分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且出院后6個月內(nèi)NIHSS、ADL、QLI得分隨時間變化幅度大于出院6個月后的變化幅度，表明動機性訪談式延伸護(hù)理，可鼓勵患者形成正向的康復(fù)動機，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，有效提高患者的日常生活能力，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。研究[9]提示：腦卒中功能恢復(fù)的最佳時間為發(fā)病后3～6個月，6個月后患者的功能恢復(fù)會變得緩慢，加上出院6個月后，對患者干預(yù)的頻次較出院6個月內(nèi)減少，患者康復(fù)信心和依從性隨之下降，NIHSS、ADL、QLI改善也變得緩慢，提示對腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行，持續(xù)6個月或更長時間，且6個月以后，對患者的干預(yù)可以聯(lián)合其他手段以維持患者較高的康復(fù)信心水平，提高康復(fù)效果。

3.2 動機性訪談式延伸護(hù)理有利于腦卒中患者的心理康復(fù) 大多數(shù)腦卒中患者因突發(fā)偏癱或者是喪失一定的自理能力而產(chǎn)生抑郁、焦慮、恐懼等心理情緒，發(fā)生率高達(dá)68.8%和64.3%[10]，腦卒中后抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，可影響患者參與康復(fù)治療的積極性、主動性，早期進(jìn)行個性化心理干預(yù)，可減低患者抑郁癥狀的發(fā)生，提高患者康復(fù)治療的依從性，對促進(jìn)病人功能的恢復(fù)起到積極的作用，且心理干預(yù)應(yīng)貫穿于整個康復(fù)過程，使患者更加積極主動地參與到康復(fù)護(hù)理中來[6]。實施動機性訪談式延伸護(hù)理過程中，通過心理咨詢師的個性化干預(yù)，使患者充分認(rèn)識到抑郁狀況對自身康復(fù)的影響，改變抑郁狀況的必要性，增強患者心理康復(fù)的動機，同時采用支持性心理治療，采取勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵、支持、同情、說服、消除疑慮、保證等方法，及時調(diào)整患者康復(fù)過程中的不良心理狀態(tài)。我們的結(jié)果顯示，實施動機性訪談式延伸護(hù)理后，觀察組抑郁得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且出院后6個月內(nèi)抑郁狀況得分隨時間變化幅度大于出院6個月后的變化幅度，表明延伸護(hù)理過程中，運用動機性訪談進(jìn)行心理干預(yù)有利于腦卒中患者的心理康復(fù)，但對出院6個月后的腦卒中患者，可以通過增加心理干預(yù)時間或聯(lián)合其它方法以提高心理康復(fù)的效果。

3.3 延伸護(hù)理實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)的無縫對接，有效利用社區(qū)衛(wèi)生資源 在目前全國大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大背景下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必將成為患者康復(fù)的重要基地，但技術(shù)力量較薄弱，社區(qū)護(hù)士無法為患者提供全面、高質(zhì)量的腦卒中專科護(hù)理。與社區(qū)醫(yī)院無縫對接，實施延伸護(hù)理，可以借助上級醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，提高社區(qū)護(hù)士專科護(hù)理能力，保證出院患者延伸護(hù)理的順利開展；同時可以指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理工作的開展，促進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)分工合作，有效利用社區(qū)衛(wèi)生資源，一定程度上可緩解醫(yī)療資源緊張的局面。

綜上所述，實施動機性訪談式延伸護(hù)理，可提高腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高日常生活活動能力，緩解抑郁情緒，改善患者生活質(zhì)量，提高患者對護(hù)理服務(wù)的信任度和滿意度。

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上海市嘉定區(qū)科委資助項目(編號：201215)

劉玲(1970-)，女，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理與護(hù)理教育工作

R473.74

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.032

2015-07-24)