7 kg以下嬰兒先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣的呼吸道優(yōu)化管理

徐鵬 陳敏 張?chǎng)┺?朱學(xué)敏 彭渝

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院 全軍心血管外科研究所，重慶 400037)

7 kg以下嬰兒先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣的呼吸道優(yōu)化管理

徐鵬 陳敏 張?chǎng)┺?朱學(xué)敏 彭渝

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院 全軍心血管外科研究所，重慶 400037)

目的 探討7 kg以下嬰兒先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣的呼吸道管理策略。方法將我科143例體質(zhì)量小于7 kg先心病患兒隨機(jī)分為兩組，優(yōu)化組74例患兒，術(shù)后給予機(jī)械通氣呼吸道優(yōu)化管理；對(duì)照組69例患兒術(shù)后給予機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理。觀察兩組患兒使用呼吸機(jī)時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論低體重先天性心臟病嬰兒術(shù)后給予機(jī)械通氣呼吸道優(yōu)化管理，可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，獲得滿意療效。

呼吸道管理； 先天性心臟病； 機(jī)械通氣； 嬰兒

Management for the respiratory tract; Congenital heart disease; Mechanic ventilation; Infants

嬰兒的肺臟比較稚嫩，在接受體外循環(huán)術(shù)后，肺臟功能較術(shù)前更差。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，嬰兒呼吸道相關(guān)性肺炎的發(fā)生率約為13%～30%,病死率可達(dá)50%。針對(duì)7 kg以下先天性心臟病嬰兒的年齡小、病情復(fù)雜、術(shù)后易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和肺部并發(fā)癥等特點(diǎn)，制訂專(zhuān)門(mén)的術(shù)后機(jī)械通氣的呼吸道優(yōu)化管理策略，可直接影響手術(shù)的預(yù)后。筆者總結(jié)我科重癥監(jiān)護(hù)室2012年10月—2015年2月收治的143例7 kg以下嬰兒先心病術(shù)后呼吸道的管理資料。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組143例7 kg以下先天性心臟病術(shù)后患兒，其中男61例，女82例，月齡2～18個(gè)月，體質(zhì)量4～7 kg。患兒病種有室間隔缺損(VSD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)、房間隔缺損(ASD)、肺動(dòng)脈高壓(PH)、法洛氏四聯(lián)癥(TOF)、主動(dòng)脈縮窄(COA)、完全或部分心內(nèi)膜墊缺損(ECD)、全肺靜脈異位引流(TAPVD)、右心室雙出口(DORV)。將2012年10月～2013年11月收治的69例7 kg以下先心病患兒設(shè)為對(duì)照組，給予常規(guī)護(hù)理，2013年12月～2015年2月收治74例7 kg以下先心病患兒設(shè)為優(yōu)化組，給予呼吸道優(yōu)化管理。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較 例

注：P>0.05。

1.2 方法 全組患兒均在全麻體外循環(huán)下行心內(nèi)畸形矯治，術(shù)后即返我中心ICU小兒護(hù)理單元。全部患兒均經(jīng)鼻氣管插管。

1.2.1 對(duì)照組 機(jī)械通氣使用呼吸機(jī)SIEMENS 900C、VESA、MAQUET等，采用開(kāi)放式吸痰術(shù)和常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 優(yōu)化組 使用嬰幼兒專(zhuān)用呼吸機(jī)輔助呼吸(Triggor babylog 8000 plus)，采用壓力控制模式(PC)和同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持模式(SIMV+PSV)，常規(guī)加用PEEP 0.294～0.490 kPa。機(jī)械通氣的呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)量、不同病情結(jié)合血?dú)夥治鲋祦?lái)調(diào)節(jié)，<6個(gè)月嬰兒潮氣量12～16 mL/kg，頻率平均在30～35次/min；>6個(gè)月嬰兒潮氣量10～12 mL/kg,頻率平均在25～30次/min。為了預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)，優(yōu)化組患兒均采用密閉式吸痰術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無(wú)菌原則和合理使用抗生素。監(jiān)護(hù)期間要注重吸痰和鎮(zhèn)靜，強(qiáng)調(diào)吸痰動(dòng)作輕、柔、快，可以減少缺氧、氣道痙攣等刺激；做到充分的鎮(zhèn)靜，降低氧耗，為心功能的恢復(fù)做好儲(chǔ)備工作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 例(%)

注:P<0.05。

3 討論

3.1 強(qiáng)調(diào)呼吸機(jī)的合理使用 呼吸機(jī)的使用包括：合理的呼吸機(jī)及管道選擇、通氣方式和通氣量的調(diào)整以及呼吸道的管理三個(gè)方面。優(yōu)化組嬰兒采用的方法中，PEEP可增加肺的功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，預(yù)防和治療肺泡塌陷及小氣道閉塞，改善通氣/血流比例，減少肺泡內(nèi)液體的滲出，提高氧分壓。針對(duì)合并有肺動(dòng)脈高壓的患兒，我們運(yùn)用稍快的呼吸頻率使PCO2維持在3.33～4.00kPa[2]，以通氣適當(dāng)過(guò)度為宜，造成輕度的呼吸性堿血癥，使肺血管擴(kuò)張，肺高壓降低，達(dá)到治療的效果。為了嚴(yán)格預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，每周更換呼吸機(jī)螺紋管和濕化器[3]，有明顯分泌物污染時(shí)，及時(shí)更換，螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒，在含有有效含氯消毒劑浸泡的容器內(nèi)，不能讓冷凝水流到 患兒氣道里。保持呼吸機(jī)適宜的濕度和溫度，一般接近于人體的體溫，調(diào)呼吸機(jī)濕化溫度為32～36 ℃，相對(duì)濕度為70%～80%，濕化液采用滅菌注射用水，并且每日更換。

3.2 呼吸道的管理

3.2.1 重視呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 由于經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣是一種侵入性治療操作，損害了呼吸道自身的防御體系，革蘭氏陰桿性菌往往喜歡寄生于此，所以?xún)?yōu)化組67例患兒均采用密閉式吸痰術(shù)，吸痰管每日更換。為了降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的概率，我們嚴(yán)格采取綜合干預(yù)措施：(1)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行規(guī)范的無(wú)菌原則，接觸患兒前后嚴(yán)格手衛(wèi)生：(2)保持呼吸道通暢，定期翻身叩背，必要時(shí)使用簡(jiǎn)易呼吸氣囊膨肺[4]。(2)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素，按時(shí)按點(diǎn)微泵泵入。(3)床頭抬高30°～40°，防止胃內(nèi)容物返流吸入氣道內(nèi)。(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，保證足夠的熱卡以提高機(jī)體的抵抗力。

3.2.2 加強(qiáng)吸痰和鎮(zhèn)靜 由于嬰兒的肺應(yīng)激性差，為了降低氧耗，吸痰前后給予純氧吸入，先鎮(zhèn)靜后吸痰，且吸痰不宜過(guò)頻，負(fù)壓不宜過(guò)大，吸痰時(shí)一定要注意動(dòng)作輕、柔、快，時(shí)間不能大于15 s，吸痰間隔時(shí)間在3 min以上，以免引起患兒氣道痙攣。由于嬰兒的氣管插管管徑細(xì)，特別是對(duì)痰多的患兒，一定要注意防止痰痂形成堵塞導(dǎo)管[5]。鎮(zhèn)靜常用藥物有維庫(kù)溴銨、咪達(dá)唑侖、芬太尼、苯巴比妥等。謹(jǐn)慎吸痰，有必要時(shí)才吸痰，盡量減少不必要的刺激，以聽(tīng)診呼吸音有痰為準(zhǔn)。

低體質(zhì)量嬰兒呼吸機(jī)支持時(shí)間較長(zhǎng)，這主要是由于患兒病情較復(fù)雜危重，呼吸系統(tǒng)發(fā)育較差，易出現(xiàn)感染重、呼吸機(jī)依賴(lài)、脫機(jī)困難等不良情況。從表2結(jié)果可看出，對(duì)優(yōu)化組加強(qiáng)呼吸道優(yōu)化管理之后，呼吸機(jī)使用時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，但呼吸機(jī)使用時(shí)間每增加1 d,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率就增加1%～3%，因此，在患兒病情允許的情況下盡量選擇時(shí)機(jī)及早撤機(jī)。

為了早日幫助患兒脫離呼吸機(jī)，有效的呼吸道管理起到至關(guān)重要的作用。特別針對(duì)低體重先天性心臟病患兒術(shù)后難脫機(jī)、易感染及并發(fā)癥多的特點(diǎn)制訂專(zhuān)門(mén)的術(shù)后機(jī)械通氣的呼吸道管理計(jì)劃，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，從而促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，提高成活率。

[1] 肖莉芬，張璐.6 kg以下嬰幼兒先心病的術(shù)后實(shí)施呼吸道CTP管理的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(6):3807-3809.

[2] Cordina RL,Celermajer DS.The rapeutic approaches in adults with congenital heart disease-associated pulmonary arterial hypertension[J].Eur Respir Rev,2010,19(118):300-307.

[3] 郭劍，魏臻.嬰幼兒心臟手術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的呼吸道管理及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011,26(4)：342-343.

[4] 李紅英，黃建成，趙友為，等.低體質(zhì)量嬰幼兒先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓的圍術(shù)期治療[J].疑難病雜志，2012,11(1)：17-19.

[5] 郭望英，郭躍萍,程碩韜,等.嬰幼兒先心病圍手術(shù)期的肺部管理[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,31(5)：391-394.

徐鵬(1983-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.72,R654.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.013

2015-06-07)