風濕免疫科多重耐藥菌感染的分析與管理干預

褚勤麗 仲艷 沈燕

(浙江省湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000)

風濕免疫科多重耐藥菌感染的分析與管理干預

褚勤麗 仲艷 沈燕

(浙江省湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000)

目的 探討風濕免疫科發生多重耐藥感染的相關因素及相應的護理對策。方法對2013年4月-2014年7月收治風濕免疫科的330例感染病例進行細菌學檢測，做相應的藥物敏感試驗，分析發生多重耐藥菌感染的相關因素。結果330例中發生多重耐藥菌感染26例，發生率為7.88%。發生多重耐藥菌感染的相關因素為基礎疾病重、住院時間長、免疫功能低下、侵襲性操作、不合理使用抗菌藥物等。結論根據分析結果采取相應的管理干預，預防和控制多重耐藥菌的傳播，避免院內交叉感染發生。

多重耐藥菌; 院內感染; 管理干預

Multiple drug resistant bacteri； Nosocomial infection; Management intervention

多重耐藥菌(MDRO)主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[1]。隨著現代醫學技術的飛速發展，醫療設備與診療技術的不斷更新，廣譜抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌，嚴重威脅病患及其周圍人群的健康。風濕免疫病患者由于免疫功能紊亂、機體抵抗力低下，病情遷延、反復，長期使用免疫抑制劑、糖皮質激素、生物制劑等，易引發醫院感染及出現耐藥。筆者對2013年1月-2014年7月發生在我院風濕免疫科的330例感染病例進行細菌學檢測，做相應的藥物敏感試驗，發現多重耐藥菌感染病例26例。經及時采取有效的消毒隔離措施，加強各級人員的管理和培訓，有效預防和控制了多重耐藥菌的傳播，避免了院內交叉感染。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月-2014年7月收治的26例感染多重耐藥菌的患者，其中男18例，女8例。年齡66～85歲，平均年齡73.50歲。平均住院天數25.90 d。下呼吸道感染18例，泌尿道感染6例，血液感染2例。留置尿管9例，氣管切開5例，使用呼吸機3例，深靜脈導管7例。使用抗菌藥物種類≥2種18例，<2種8例。

1.2 培養鑒定及藥敏試驗 細菌鑒定采用法國梅里埃公司ATB微生物鑒定儀；藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，藥敏結果按美國NCCLS 2000年標準。

1.3 調查方法 對患者資料進行回顧性調查，搜集內容包括:一般資料、病原菌的種類、感染部位、侵襲性操作和使用抗菌藥物種類等。

1.4 結果

1.4.1 多重耐藥菌病原菌分布及構成比 26份送檢標本檢出病原菌30株，病原菌檢出率從高到低依次為白假絲酵母菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。病原菌種類及構成比， 見表1。

表1 病原菌分布及構成比(n=30)

1.4.2 本組26例多重耐藥菌感染患者經積極防控，未出現多重耐藥菌感染暴發，經過10～14 d隔離及治療護理后，26例患者連續3次細菌培養標本(每次間隔時間>72 h)均未檢測出多重耐藥菌，解除隔離，原發病治療效果滿意，均好轉出院。

2 管理干預措施

2.1 行政干預 健全管理制度，在醫院層面將多重耐藥菌感染防控成果納入醫院績效考核管理中，完善對于多重耐藥菌監測和管理的獎懲制度，加大醫院感染管理和抗生素合理應用在醫療質量考核中的比重，積極學習衛生部下發的相關文件，確保院感部和藥事管理委員會對抗菌藥物合理應用的監控力度，建立更加合理有效的抗生素應用規程，展開多重耐藥菌的監測，多方面進行控制和管理。同時依托于臨床一線的醫生和護士，建立多重耐藥菌感染管理監控小組，對日常各項醫院感染管理工作建立管理制度。

2.2 加強專業分層培訓 提高認識適當增加醫院感染管理項目的投入，感染管理監控小組對醫務人員、護工、保潔員三個層面各有側重點地進行醫院感染管理知識培訓，考核，要求科室全體工作人員熟練掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施，包括手衛生、標準預防、消毒隔離、抗生素規范使用等。以及向感控部門報告MDRO感染的情況，并在科室內督促檢查預防和控制MDRO感染措施的落實情況，根據存在的問題制訂相應的整改措施。使全體工作人員認識到防控措施的重要性，在工作中積極配合，提高責任心，糾正錯誤的認知和行為，提高工作依從性，從被動防控轉為主動防控。

2.3 密切監控，規范上報流程 加強住院患者MDRO感染的監測，尤其對以老年患者為主的易感人群，包括免疫能力低下、侵入性醫療操作、住院時間長、多種抗菌藥物治療無效、創口愈合困難等患者，這些高危患者群應當密切進行觀察。每月對病房室內空氣、物體表面、醫務人員手衛生消毒效果進行監測，積極開展MDRO感染目標性監測。建立監測—報告—防控的立體機制[2]，保證信息互通，檢驗科在發現多重耐藥菌之后應當及時反饋給相關科室，并上報到醫院感染管理辦公室，對疑似樣本應再次進行核實或送疾控中心進行甄別，確保檢查結果的準確性。一旦發現確診病例，必須立刻上報。科室護士接到報告后，予以相應登記并立即上報醫生、科主任、護士長，由醫生開具“接觸隔離”醫囑。護士根據醫囑進行相應接觸隔離措施的實施及相關健康宣教。醫院感染中心負責對感染病例的跟蹤，直至分泌物培養連續3次結果陰性(每次間隔>72 h)、臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。

2.4 手衛生管理 多重耐藥菌主要以接觸方式傳播，工作人員、護工及患者的手衛生是造成院內感染的重要原因。有資料顯示MDRO產生和擴散的原因30%～40%是通過醫院工作人員的手。而有效地洗手可降低50%的感染率[3]。因此，必須強化醫護人員手衛生意識，要求各類人員自覺執行手衛生規范，堅持接觸一位患者洗一次手或快速手消一次。醫護人員在實施深靜脈置管、留置導尿、吸痰、機械通氣等操作時，要當嚴格遵守無菌技術操作規程，盡量避免感染的危險因素。

2.5 嚴控侵入性操作，合理使用抗生素 感染主要來自各種導管(靜脈導管，導尿管，引流管，氣管插管等)[4]，故要嚴格掌握各項侵入性操作適應證，盡量避免不必要的侵入性操作;并做好侵入性操作后的管理，及時拔除不必要的導管，減少留置時間。長時間置管患者，定期做細菌培養。同時加強抗菌藥物的管理，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施給藥方案。并根據細菌培養和藥敏試驗結果合理選擇抗菌藥物，盡量縮短用藥時間，減少或延緩多重耐藥菌的產生。

2.6 嚴格執行隔離措施 多重耐藥菌可交叉傳播，引起暴發流行，因此一旦出現MDRO感染患者，護士應參照接觸隔離的要求實施隔離并記錄：(1)對確診多重耐藥菌感染患者要進行晨會交班，使全體工作人員知曉患者耐藥情況。(2)多重耐藥菌感染患者實施接觸隔離，在患者床尾掛藍色“接觸隔離”警示牌，病歷夾表面粘貼耐藥菌標識。(3)盡量實行單間隔離，條件不允許時可床旁隔離，同種多重耐藥菌感染患者可同室收治，患者床邊備手套、口罩、速干手消毒劑，必要時穿隔離衣，患者產生的垃圾一律用醫用垃圾袋收集處理。(4)可重復使用的醫療器械設備如體溫表、血壓計、聽診器等專人專用，推車、輪椅等不能專用的物品每日使用后擦拭消毒并登記。(5)病房及其周圍環境每日空氣消毒30～60 min，病房用專用拖布拖地，室內輸液架、床、椅、門把手、呼叫器等物品用含氯消毒液1 000 mg/L專用抹布擦拭，2次/d，并做記錄。(6)對患者和家屬積極進行健康教育，盡量限制陪客，要求相對固定陪護人員，陪護人員要做好個人防護，接觸患者時戴口罩，接觸患者污染物時戴手套，探視者在離開病房前必須使用快速手消毒劑或肥皂水和流動水洗手。(7)患者出院后對隔離房間里所有物體表面進行徹底消毒。(8)醫護人員實施診療操作時，將多重耐藥菌感染患者安排在最后進行。醫療廢物按照《醫療廢物處理條例》有關規定進行處置和管理。

3 討論

風濕性疾病常引起肺部受累，導致肺纖維化。此外，風濕病患者由于自身免疫功能紊亂，免疫抑制劑、激素等使用，多合并有血細胞減少、低蛋白血癥，因而極易發生呼吸道感染。本資料顯示：下呼吸道感染18例，占69.23%，提示風濕科患者醫院感染以呼吸道感染多見，與夏娟等[5]報道相仿。調查中白假絲酵母菌23.33%，占分離菌的首位，已位于風濕科患者醫院感染的第2位。革蘭氏陰性桿菌是風濕病患者醫院感染的首位病原菌，與徐青麗[6]報道一致。在革蘭氏陰性桿菌中，大腸埃希菌是醫院感染的主要病原菌之一，因大腸埃希菌常在患者免疫力低下時感染機體，改換定植部位游走到腸外組織或器官而引起內源性機會性感染，其本身具有噬菌體原，能夠幫助抵抗β內酰胺類和喹諾酮類抗菌藥的抗菌作用，因而表現為多重耐藥[7]。

[1] 衛生部辦公廳.多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南[J].中國危重病急救醫學，2011，23(2):65-66.

[2] BelloneA,LascioHR.Chest physical therapy in paricnts whih acute ex-acerbarion of chronic bronchitis:effectiveness of thress methods[J].Archphys Med Rehabil,2000,81(5):558-560.

[3] 宋立紅，賈會學，賈建俠，等.醫務人員手衛生影響因素的調查與分析[J].中華醫院感染學雜志，2009，19(1):35-37.

[4] 趙紅梅.多重耐藥菌感染患者的護理體會[J].全科護理，2009，7(8):2023.

[5] 夏娟,鮑惠紅,吳竹群.風濕病患者醫院下呼吸道感染原因分析及對策[J].中華醫院感染雜志，2011，21(6):1116-1117.

[6] 徐青麗.風濕免疫科住院患者醫院感染的分析與對策[J].中華醫院感染雜志，2010,20(8):1084-1085.

[7] 寧立芬.大腸埃希菌臨床科室分布及耐藥性[J].中華醫院感染雜志，2014,24(3)：532-533.

褚勤麗(1979-)，女，浙江湖州，本科，主管護師，從事外科護理工作

沈燕，E-mail:48036374@qq.com

R473.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.011

2015-08-06)