專科護理質量指標在神經內科吞咽障礙患者管理中的應用

唐起嵐 婁小平 王愛霞

(鄭州大學第一附屬醫院神經內三科，河南 鄭州 450052)

專科護理質量指標在神經內科吞咽障礙患者管理中的應用

唐起嵐 婁小平 王愛霞

(鄭州大學第一附屬醫院神經內三科，河南 鄭州 450052)

目的 探討專科護質量指標在神經內科吞咽障礙患者護理質量管理中的作用。方法以醫院護理常規為基礎，建立包括吞咽障礙評估、護理操作、護理記錄、吞咽障礙宣教、交接班五個方面的護理質量標準及細則。運用這五方面的專科指標對神經內科吞咽障礙的護理質量進行管理，比較專科質量指標開始實施時(2014年11月)和實施半年后(2015年4月)，吞咽障礙護理質量中吞咽障礙評估正確率、護士操作正確率、患者及照顧者相關知識知曉率、護理記錄書寫合格率、交接班合格率的情況。結果專科質量指標實施后，各方面得分均高于實施前，吞咽障礙護理質量高于實施前。結論吞咽障礙專科質量指標的實施，使吞咽障礙的護理工作規范化、標準化，能提高神經內科吞咽障礙患者的護理質量，有助于對吞咽障礙患者的護理管理。

吞咽障礙； 專科質量指標； 護理質量

Dysphagia; Specialized quality Indicators; Nursing quality

吞咽障礙是腦卒中最常見的并發癥之一。吞咽障礙的發生增加了患者誤吸、肺部感染、營養不良、再次中風及死亡的發生率，嚴重影響患者的生存質量，增加家庭及社會負擔[1-2]。護士是最多且最直接接觸患者的醫務人員，其專科護理質量水平，對患者的康復起著至關重要的作用。以往，我院的護理質量評價體系中涉及吞咽障礙的部分較粗泛，缺乏規范的標準和評價吞咽障礙護理質量的指標，且不能體現神經內科專科特點，對臨床工作缺乏實際的指導性。2014年11月起，我科實施吞咽障礙專科護理質量指標，專科質量改善效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開始實施吞咽障礙專科護理質量指標時(2014年11月)的88例患者及實施半年后(2015年4月)的90例患者為觀察對象。我院為三級甲等醫院，我科為衛生部腦卒中篩查中心之一，年均收治腦卒中病人890例，吞咽障礙發生率46.91%。每季度平均吞咽障礙自行經口進食患者90 例，每季度平均留置胃管 18 例，留置時間210 d。

1.2 方法

1.2.1 確立質量指標，形成吞咽障礙患者護理質量評價標準 由護理部質量管理委員會組織，神經內科及神經重癥各科護士長、護理骨干進行小組討論。針對神經內科特點，將吞咽障礙的護理質量確立為神經內科專科護理質量敏感指標之一。同時對全院防誤吸護理質量標準進行分析，找出該指標用于神經內科吞咽障礙患者的護理質量評價存在的不足，明確了建立神經內科吞咽障礙專科質量指標的必要性。通過檢索數據庫有關“專科護理質量指標和標準”的文獻，查閱參考《三級綜合醫院評審標準》、《卒中患者吞咽障礙和營養管理中國專家共識》及《BNC腦血管病臨床指南》等，初步制訂吞咽障礙專科護理指標，通過臨床調研、專家函詢審核，篩選出吞咽障礙評估、護理操作、護理記錄、吞咽障礙宣教、交接班5個方面的指標來反映吞咽障礙護理質量。吞咽障礙評估、護理記錄、吞咽障礙宣教所占分值權重各為20%，護理操作占分值權重30%，交接班所占分值權重10%。每個指標的子條目根據權重給予不同的分值。吞咽障礙的評估包括首次評估和動態評估，其標準包括評估患者和家屬的認知和需求，評估生命體征，評估吞咽功能(洼田飲水試驗)，選擇進食的方式，改變進食方式的時機，評估進食的效果及營養狀況。首次評估要求在患者入院后6 h內完成。動態評估要求每周一、周四評估兩次，病情變化時隨時評估；護理操作標準包括經口進食的體位、食物種類、餐具選擇、喂食速度、一口量、環境，鼻飼患者營養液的質量、種類、鼻飼量、溫度、體位、速度、胃管置入的長度、胃殘余量、應急預案實施14個條目組成。護理記錄標準包括制訂護理計劃，記錄首次患者吞咽功能等級結果，記錄動態評估患者吞咽功能變化情況，記錄實施的相應護理措施，評價實施效果。護理記錄及時、準確、完整；吞咽障礙宣教標準包括經口進食的體位、食物種類、適宜的進食工具、環境。留置胃管的體位、注食器選擇、防導管滑脫等注意事項點；護理交接班包括醫護晨會交接、書面交接和床旁交接。

1.2.2 培訓與落實 吞咽障礙專科護理質量指標及評價標準形成后，科室組織全體護士進行學習和培訓。其內容包括該專科質量指標和評價標準建立的意義和目的、評價標準細則、落實目標及具體實施方法。由培訓護士做演示，將經口喂食及鼻飼法的流程及注意事項逐一演示講解。每名護士操作，培訓護士和護士長指導和糾正，確保人人掌握標準，落實規范。鑒于患者一旦發生窒息危及生命，吞咽障礙患者窒息的應急預案作為新護士入職的必考核項目。經考核合格后方能單獨操作。

1.2.3 質量控制 吞咽障礙的護理質量作為神經內科專科護理敏感指標，科室質控小組對指標的落實情況進行質量監測。科室抽出包括護士長在內的3名質控人員每天對科室現存的至少50%的吞咽障礙患者一日中的任一餐進行抽查和跟蹤，查看護士操作、吞咽障礙評估情況，提問患者和家屬對進食相關注意事項的知曉情況，抽查護理文書記錄情況及交接班書寫情況。每月對跟蹤情況進行統計和匯總。如若質量未達標，則列為護理質量持續改進項目，進行分析，改進，反饋，繼續跟蹤。同時，醫院護理質量管理小組定期對專科護理質量指標的落實情況進行考核，通過各級質控來保障專科護理質量指標的實施。

1.3 評價方法 吞咽障礙護理質量指標計算公式：評估正確率=抽查評估正確患者數/抽查評估患者總人次×100%；操作正確率=抽查護士正確操作人次/抽查護士操作總人次×100%；知識知曉率=吞咽障礙患者或其照顧者回答正確人數/吞咽障礙患者總人數×100%；書寫正確率=書寫正確的病例數/吞咽障礙患者總病例數×100%；交接班合格率=一個月內交接班書寫正確次數/一個月內書寫交接班的總次數。

1.4 統計學方法 采用EpiData軟件進行錄入，SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計數資料用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

護理質量考評情況 見表1。

表1 專科護理質量指標實施前后吞咽障礙護理質量考評情況 例(%)

3 討論

3.1 重視環節質量，建立評價標準，科學評價護理質量 吞咽障礙患者的管理涉及多個環節，任何一個環節不到位都會影響到并發癥的發生、患者的舒適度，甚至致命的不良后果。本研究將環節的質量細化為5個方面，每個方面又包含若干條目，有利于管理者從各個細節來評價護理行為，及時發現和糾正工作中的缺陷和不足。由表1可見，專科護理質量指標實施半年后在護理操作、護理記錄、相關宣教、交接班方面的正確率較開始實施時高，且前后差異有統計學意義，這說明質量指標實施后護士對吞咽障礙質量管理的各個環節的要求更明確、更細致，不斷積極掌握和執行質控標準。專科護理質量指標的實施，從護理評估、護理記錄、護理操作、相關宣教、交接班細化質量標準，讓各級護理管理者在評價專科質量時，有據可依且尺度一致，避免了之前評價過程的模糊、籠統、線條粗的弊端。明確了吞咽障礙患者進食方式選擇又改變進食方式的依據，護理過程中必須做到什么，做到什么程度等，較之前的質量要求更科學、更嚴苛、更全面、更規范。同時，管理者在檢查護理工作期間，能及時發現護士操作的正確率等過程指標，也能監測護理文書合格率等終末指標，實現了多角度評價護理工作質量。此外，專科護理質量指標的建立，保證了不同資質的護理人員相同的護理效果，且更真實地反應護理質量，更有效地保障患者安全。

3.2 體現專科內涵，促進護理質量改進 吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發癥之一，文獻報道[6-7]，腦卒中患者吞咽障礙的發生率為37%～78%。吞咽障礙的管理已成為卒中管理中一個重要環節。伴隨著經驗教訓和理念的更新，神經內科的護理團隊越來越認識到，吞咽障礙的護理管理是卒中護理管理中重要的組成部分。臨床上也迫切需要一個專科的護理質量指標體系來指導臨床護理工作。吞咽障礙專科護理指標的建立，明確了各個環節的標準要求，形成了一條質量安全的基線。專科護理質量指標的建立也使護士對管理目標更明確、行為更規范。在專科護理質量指標推進的過程中，護士為完成和達到相應指標，不斷改革和創新，設計了精確床頭抬高高度的標尺，方便護士測量床頭抬高高度；設計了鼻飼注食器，既方便使用又安全；制作了洼田飲水試驗三級及以下患者推薦食物種類圖表。在吞咽障礙評估中，采用雙人一周二次評估，動態觀察患者吞咽功能變化情況，較之前的評估結果更客觀，幫助護士動態了解患者吞咽功能，為及時調整護理計劃，實施相應的護理措施提供依據。專科護理質量指標的應用也提高了護士健康教育的積極性，不斷反復的健康教育使護士和患者更關注吞咽障礙，提高了風險意識。健康教育不再僅僅是“做過了”，而更注重“做的”效果，使患者的依從性提高，健康教育效果明顯改善。

綜上所述，專科護理質量指標的應用有利于促進神經內科專科護理的發展，體現了專科內涵，促進了護理質量改進。

[1] Matsumura T, Mitani Y, Oki Y,et al.Risk factors for the onset of aspiration pneumonia among stroke patients in the recovery stage[J]. Nihon Ronen Igakkai Zasshi,2014,51(4):364-368.

[2] Jauch EC, Saver JL, Adams HP , et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:A scientific statement from the stroke councilof the American stroke association[J]. Stroke, 2013,44:870-947.

[3] ColaMonique G,Daniels Stephanie K, Corey David M.Relevance of subcortical stroke in dysphagial[J].Stroke,2010,41(3):482-486.

[4] Mann G,Hankey GJ,Cameron D.Swallowing disorders following acute stroke and diagnostic accuracy[J].Cerebrovasa Dis,2010,10:380-386.

國家臨床重點專科建設資助項目[編號：(2011)872]

唐起嵐(1982-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

婁小平，E-mail:louxiaoping@163.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.010

2015-07-03)