關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)狀與思考

【摘要】：近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的浪潮席卷而來，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”也迅速升溫。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為一個以互聯(lián)網(wǎng)為為依托的服務(wù)平臺，通過將患者、醫(yī)生、醫(yī)院以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系起來，在數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)上塑造出一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式。這種新模式不僅改變了患者傳統(tǒng)的就醫(yī)體驗，使求醫(yī)問藥變得越來越快捷方便，而且對于打破醫(yī)療行業(yè)的壟斷格局，解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源供求不平衡問題，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革起到了積極的推動作用。不過在其面臨發(fā)展機(jī)遇的同時也遭受到醫(yī)保支付與數(shù)據(jù)共享等問題的挑戰(zhàn)。因此，想要構(gòu)建全面的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系，就必須著力解決瓶頸問題的限制，否則互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的市場將會小很多。

【關(guān)鍵詞】：互聯(lián)網(wǎng)；醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)保支付；數(shù)據(jù)共享

一、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定義及類型

2015年國務(wù)院總理李克強(qiáng)在政府工作報告里首次提出要制定互聯(lián)網(wǎng)+行動計劃，推動移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等與現(xiàn)代制造業(yè)相結(jié)合，促進(jìn)電子商務(wù)、工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)金融的健康發(fā)展。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)的新應(yīng)用，代表了醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的新方向。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要是以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段提供在線健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風(fēng)險評估、在線疾病咨詢、電子處方、遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程治療與康復(fù)等多種形式的健康服務(wù)。通俗來講互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就是通過網(wǎng)絡(luò)平臺，把各種大專家、大醫(yī)院結(jié)合在一起，然后以線上和線下相結(jié)合的方式，使患者可以足不出戶在網(wǎng)上預(yù)約并且向醫(yī)生進(jìn)行簡單的病情咨詢，根據(jù)病情選擇醫(yī)生或醫(yī)院，從而享受到跨地域的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

在國家政策助力和社會需求旺盛的共同推動下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展形式一片大好。自2003年以來移動醫(yī)療投資規(guī)模顯著增長，2015年以來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不同形式打破醫(yī)院的圍墻。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療遍地開花，各類創(chuàng)新百花齊放，介于不同服務(wù)平臺各有側(cè)重，我國目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的類型主要分為以下幾種形式（參見表一）。

第一種是預(yù)約掛號型，這類平臺通過與醫(yī)院合作，使患者能夠在線上掛號，線下再去醫(yī)院就診，避免了患者排隊時間長的弊病。第二種是醫(yī)生患者型，它是一種由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在線提供咨詢和診療的服務(wù)平臺，在這類服務(wù)平臺上醫(yī)生和患者可以直接互動，直接對病情進(jìn)行交流。第三種是醫(yī)藥配送型，患者可以通過將醫(yī)生開具的藥單上傳網(wǎng)上藥店，咨詢藥師后下單后支付，即可享受由網(wǎng)上藥店將藥品配送到家服務(wù)。第四種是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院型，它是將前三種類型進(jìn)行綜合，由平臺與醫(yī)院合作提供在線預(yù)約、在線診療、電子處方、在線配藥的全方位服務(wù)。第五種是云醫(yī)院型，它作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的升級版，將醫(yī)院之間的壁壘打通，使醫(yī)院與醫(yī)院之間連通形成服務(wù)醫(yī)聯(lián)體，能夠更精準(zhǔn)匹配醫(yī)患資源，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。第六種是可穿戴設(shè)備，它作為一種健康管理的新方法，通過穿戴智能設(shè)備對患者的健康狀況進(jìn)行實時監(jiān)測。尤其對慢性病患者來說避免了定期去醫(yī)院檢查的麻煩。總而言之，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺都有其獨特的業(yè)務(wù)特點，從而不同程度的對傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式產(chǎn)生了顛覆性影響。從“預(yù)約掛號”到“云醫(yī)院”的發(fā)展突出表現(xiàn)出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逐步從邊緣業(yè)務(wù)（預(yù)約掛號）向核心業(yè)務(wù)（診斷治療）發(fā)展。健康管理模式的出現(xiàn)更使醫(yī)療由單純的院中服務(wù)（疾病診療）向院前服務(wù)（疾病的檢查和預(yù)防）和院后服務(wù)（疾病跟蹤、慢性病管理）發(fā)展。這些突破使患者在家就可以享受到超值的醫(yī)療服務(wù)；使基層醫(yī)生可以與專科醫(yī)生遠(yuǎn)程溝通完成醫(yī)療，并且可以擁有大醫(yī)院的醫(yī)療資源；使基層醫(yī)院能夠擁有和三甲醫(yī)院一樣的工作和管理流程。

二、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有利于為醫(yī)改提供新的動力

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展與醫(yī)藥體制改革是相互促進(jìn)的作用。不可否認(rèn)，醫(yī)改提出的相關(guān)政策為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開辟了道路，例如醫(yī)藥分離的政策推動醫(yī)藥電商的發(fā)展；推動醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策更是為醫(yī)生脫離醫(yī)院體制，自由網(wǎng)上執(zhí)業(yè)亮起綠燈等。但是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展的同時更為醫(yī)藥體制的改革提供了新的動力。

首先，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展有利于打破醫(yī)療行業(yè)壟斷，實現(xiàn)醫(yī)藥分離。當(dāng)前我國看病難，看病貴的主要原因在于公立醫(yī)院的壟斷以及準(zhǔn)入門檻的限制，這使得醫(yī)療服務(wù)的供給嚴(yán)重小于需求。而互聯(lián)網(wǎng)天然的具備打破壟斷的共享性，通過互聯(lián)網(wǎng)可以將不同地區(qū)的醫(yī)療資源集中起來重新整合并且進(jìn)行分享。對于患者來說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使他們可以向在線的多個醫(yī)生同時問診，最終選擇速度快、服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)生，從而打破醫(yī)生的壟斷地位，使患者擁有自主選擇權(quán)，有效緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供需不平衡的現(xiàn)狀。此外，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療采用的是開放取藥的模式，即患者可以根據(jù)醫(yī)生開出的線上處方選擇到醫(yī)院藥房或者是附近藥店購買，這樣就可以建立藥品流通的競爭機(jī)制，在很大程度上切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與藥品營銷商之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，真正實現(xiàn)醫(yī)藥分離。

其次，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展有利于促進(jìn)“醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”體系形成。在傳統(tǒng)的醫(yī)療中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源往往被醫(yī)院壟斷，醫(yī)生往往受醫(yī)院限制，無法為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也使自身價值不能得到充分發(fā)揮。所以醫(yī)改的核心在于放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，多點執(zhí)業(yè)。通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重新構(gòu)架，它主要將醫(yī)生和患者聯(lián)系起來，使得醫(yī)生在未來的醫(yī)療中掌握了更多的話語權(quán)。醫(yī)生不再局限于醫(yī)院體制之內(nèi)，而是可以根據(jù)自身的能力選擇合適的病人和合適的醫(yī)院，通過自己的技術(shù)獲得與之相符的經(jīng)濟(jì)價值。這樣就會促進(jìn)資質(zhì)的醫(yī)生脫離醫(yī)院自由執(zhí)業(yè)，使醫(yī)生逐漸被解放出來，極大的釋放醫(yī)生的創(chuàng)造力。此外，互聯(lián)網(wǎng)尤其獨特的優(yōu)勢就是突破多點執(zhí)業(yè)的物理限制。即原來推進(jìn)多點執(zhí)業(yè)，是指醫(yī)生從一個醫(yī)院到另一個醫(yī)院，而現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)可以打破地域的限制。

最后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展有利于推動“分級診療”政策落地。在中國醫(yī)療行業(yè)最大的問題就是醫(yī)療資源分配不均的問題，病人和醫(yī)生資源之間無法實現(xiàn)有效的匹配。所以長期以來“分級診療”被視為解決中國看病難問題的一個良方。早在2009年醫(yī)改方案中就提出“分級診療，逐級轉(zhuǎn)診”。 2013年11月，國務(wù)院《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中又明確提出完善分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。但是由于我國醫(yī)療資源分配很不均勻，地區(qū)之間水平差異巨大，導(dǎo)致更多的患者無序地流向大醫(yī)院，從而使地區(qū)初級全科醫(yī)生無法擔(dān)任起“守門人”的角色。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)的信息分享能力可能從技術(shù)上為傳統(tǒng)問診模帶來一些突破，也就是說互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以通過互聯(lián)網(wǎng)解決分享人力資本、優(yōu)質(zhì)資源的問題。它通過將全國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系起來，使患者能夠在診前與直接醫(yī)生交流，通過在線問診、診前咨詢、初步了解自身的病癥情況，引導(dǎo)其科學(xué)、合理的就醫(yī)，避免一部分患者盲目投醫(yī)大醫(yī)院。從而有效緩解大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的狀況，最終實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用，推動分級診療政策落地。

三、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的壁壘

現(xiàn)在 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療” 為我們帶來了突破醫(yī)療服務(wù)困境，實現(xiàn)醫(yī)藥體制改革的新機(jī)遇，但是就目前而言，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展也面臨一些壁壘，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展空間受到嚴(yán)重的限制，從而使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的作用無法得到有效的發(fā)揮。

第一、醫(yī)保支付，即誰來買單的問題

在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)市場與觀念中，醫(yī)藥服務(wù)費用應(yīng)該是由第三方即醫(yī)保來支付，但是由于近年來人口老齡化趨勢與基本醫(yī)療覆蓋范圍與保障水平的提高，使得社會醫(yī)療保險基金支出同比增長速度高于基金收入同比增長速度，醫(yī)保基金的支付壓力日益增加，所以不愿意對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療放開，造成社會醫(yī)保支付在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中缺位。此外，長期以來商業(yè)保險作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，發(fā)展速度與規(guī)模受限，造成商業(yè)醫(yī)療保險也沒有介入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。因此，支付責(zé)任就完全落在患者肩上，支付方的缺乏使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需要患者完全自費，這就嚴(yán)重限制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。

第二、數(shù)據(jù)瓶頸，醫(yī)療信息無法實現(xiàn)互聯(lián)

醫(yī)療信息化的發(fā)展主要分為三個階段，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)信息化、臨床信息管理系統(tǒng)信息化、公共衛(wèi)生信息化，目前我國醫(yī)院管理系統(tǒng)信息化完成程度比較高，但是臨床信息管理系統(tǒng)信息化還處于起步階段。因此在醫(yī)療信息數(shù)據(jù)方面遭遇瓶頸，一是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)累計不夠，即目前我國臨床信息化管理較低，經(jīng)歷時間較短，基礎(chǔ)的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)不足。二是各家數(shù)據(jù)尚待打通，我國各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)都是封閉狀態(tài)，病人信息猶如商業(yè)機(jī)密一樣被封鎖在各家醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計目前我國僅有3%的數(shù)據(jù)實現(xiàn)互通，其余大部分的信息化的醫(yī)院數(shù)據(jù)并沒有被打通以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。因此，數(shù)據(jù)的缺失造成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療并沒有真正實現(xiàn)互聯(lián)。

第三、公立醫(yī)院對處方的壟斷

電子處方是遠(yuǎn)程診療和網(wǎng)上銷售處方藥的前提，但是一直以來我國的醫(yī)療服務(wù)體系是以公立醫(yī)院為主要提供者，醫(yī)生控制著醫(yī)療處方，公立醫(yī)院的服務(wù)量約占總服務(wù)量的90%左右。此外，由于公立醫(yī)院擁有先進(jìn)處方藥的銷售權(quán)，使得公立醫(yī)院在醫(yī)療市場上近乎處于壟斷地位。因此，處于自身利益的考慮，公立醫(yī)院并沒有主動放開醫(yī)療處方與處方藥的動力，從而盡管國家政策提出醫(yī)藥分離，但是醫(yī)療處方仍被公立醫(yī)院壟斷，處方藥仍只能在醫(yī)院銷售，網(wǎng)上開售處方藥沒有放開。

四、政策期待

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展對提高醫(yī)療服務(wù)效率，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有重要的意義，因此需要政策的助力促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展。

（1）改革醫(yī)保管理方法，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付范圍

目前，我國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)面臨嚴(yán)格管制同時又壟斷著醫(yī)療保險市場，使其沒有空間也沒有動力進(jìn)行改革與創(chuàng)新，從而無法有力控制醫(yī)療費用，造成醫(yī)療保險基金的大量浪費。因此，首先應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保管理辦法進(jìn)行改革，即放開管制促進(jìn)競爭，鼓勵商業(yè)健康保險或商業(yè)醫(yī)療保險的介入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，建立多層次的醫(yī)療支付體系，以補(bǔ)充國家醫(yī)保不足，達(dá)到醫(yī)保控費的目標(biāo)。其次在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與醫(yī)保的無縫對接。積極把互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)，明確哪些醫(yī)藥費用可以報銷，合理劃分報銷比例，通過醫(yī)保賬戶向網(wǎng)上醫(yī)生支付診療費和目錄內(nèi)的藥物費。并且在信息共享的基礎(chǔ)上進(jìn)一步實現(xiàn)異地結(jié)算問題，逐步提高統(tǒng)籌層次，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能夠分流公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)，引導(dǎo)醫(yī)療資源向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療流動。最終形成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從醫(yī)療到醫(yī)藥到醫(yī)保環(huán)節(jié)的有序閉環(huán)，形成健康有序的醫(yī)療服務(wù)鏈條。

（2）打破公立醫(yī)院數(shù)據(jù)壟斷，實現(xiàn)市場化運作

在信息共享環(huán)節(jié)應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)打破醫(yī)院的信息孤島問題，盡快建立通用的醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)，將不同平臺的數(shù)據(jù)進(jìn)行有效轉(zhuǎn)換，建立一個通用的數(shù)據(jù)庫從而實現(xiàn)醫(yī)療信息共享。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立并完善病人的個人電子檔案，使病人的病例、診療過程在任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以方便查詢，允許患者的相關(guān)檔案信息互相連通。從而讓更多的社會醫(yī)療人員和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以平等地進(jìn)入到這個體系，形成一個高效競爭的、市場化運作的醫(yī)療服務(wù)供給市場。最終使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能夠?qū)崿F(xiàn)真正的互聯(lián)，這樣不僅能節(jié)約時間，而且可以避免過度檢查等不必要的浪費，為醫(yī)保控費提供新的可能。

（3）放開醫(yī)生處方權(quán)，網(wǎng)售處方藥合法化

針對公立醫(yī)院對處方權(quán)和處方藥銷售的壟斷，第一，應(yīng)當(dāng)放開醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)診療，明確申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生的資格，使醫(yī)生可以利用碎片化時間為患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)。第二，當(dāng)使醫(yī)生的處方可以合理外流，患者可以獲取自己的處方自主選擇去哪里購買藥品。第三，放開處方藥網(wǎng)上銷售，使醫(yī)藥電商給患者送藥上門合法化，實現(xiàn)藥價公開透明。通過以上三步的實現(xiàn)，會有大量有資質(zhì)的醫(yī)生把處方放到網(wǎng)上，使有資質(zhì)的醫(yī)藥電商為患者送藥上門，這樣的分工體系無疑使得醫(yī)院的門診和藥房業(yè)務(wù)量減少。只有這樣才能真正推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療市場的自由競爭，讓病人擁有自主選擇的空間；才能推動藥品市場化定價，真正實現(xiàn)醫(yī)藥分離；才能真正解決目前“看病貴、看病難”的問題。

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