陰道黑色素瘤血管介入治療1例

1 臨床資料

53歲女性患者，因\"陰道壁黑色素瘤術后11年，陰道流水1年，雙下肢水腫3個月\"入院。入院查體：腹部膨隆，下腹部可捫及包塊，10×14cm，下肢水腫，見黑色素斑，皮膚彈性消失。患者于2003年在外院住院確診為陰道黑色素瘤行子宮全切除+陰道前壁全切+雙側腹股溝淋巴結清掃，病檢示：陰道前壁惡性黑色素瘤，術后未再繼續行放化療。2013年3月因嘔吐、陰道流水診斷陰道惡性黑色素瘤復發、盆腔轉移、腹膜后淋巴結轉移、腸梗阻，患者拒絕放化療，婦科及腫瘤科會診均考慮不宜再次行手術治療，請介入科會診考慮可行血管介入栓塞治療提高患者生存質量，家屬商量后安排血管介入治療1次（見圖1），之后先后行血管介入治療8次，治療過程中，患者耐受性及依從性好，陰道流水癥狀明顯好轉，貧血逐漸糾正，未再發生腸梗阻，生活能自理。

圖1 局麻下，經右股動脈穿刺置入5F鞘管，將5FCobra導管尖送至兩側髂內動脈造影，見盆腔區見巨大腫瘤染色影，供血動脈主要由兩側髂內動脈盆壁支，而后將2.7F SP微導管超選避開臀上動脈，灌注奧沙利鉑50mg后用明膠海綿顆粒，栓塞后造影，腫瘤染色消失，盆壁支保留主干。

2 討論

女性生殖道惡性黑色素瘤是一種罕見的惡性腫瘤，占女性惡性腫瘤的0.4%～0.8%，占女性生殖系統惡性腫瘤的1%～3%，約占女性黑色素瘤的1.6%[1]。陰道惡性黑色素瘤居女性生殖道惡性黑色素瘤的第2位，約占陰道惡性腫瘤的3%[2]。陰道惡性黑色素瘤多發生于40～50歲之間，最常見的癥狀是陰道流血、排液和腫塊。陰道黑色素瘤是預后極差的一種罕見的高度惡性的腫瘤，易發生復發轉移，其5年生存率約為25%[3]。

手術治療仍是目前首選的治療手段，可有效延長患者的生存期[4]，但關于手術的爭議在于手術范圍的選擇及區域淋巴結切除的問題，手術方式包括局部擴大切除術、廣泛性手術及盆腔臟器去除術等多種方式，目前多數學者支持局部擴大切除術，認為初始治療時就有微轉移存在的可能，廣泛性手術的作用不確定。局部擴大術不僅可獲得良好的局部控制率，還可以減少廣泛性手術導致的并發癥[3]。化療可作為早期手術治療的輔助治療或晚期、復發患者的姑息治療。2012年NCCN治療指南推薦用于黑色素瘤化療方案包括氮烯咪胺（DTIC）或替莫唑胺單藥治療，CVD方案（氮烯咪胺+順鉑+長春新堿）、紫杉醇單藥治療或聯合鉑類治療。但無論是單獨用藥還是聯合用藥都不能改善患者的生存期。黑色素瘤對常規放射治療不敏感，但有研究顯示單次大劑量低分割放療（>400cGy/次）可獲得更高的緩解率，放療適合于不適宜手術、手術后輔助治療或晚期、復發患者的姑息性治療[5]。特異性免疫治療及靶向治療的迅速發展也為黑色素瘤的治療提供了新的治療手段。

在陰道黑色素瘤的治療中，綜合治療在改善患者預后中發揮著重要作用。手術是早期患者首選治療方法，術后可聯合放療、化療、免疫或靶向治療；免疫及靶向治療在晚期患者中的前景值得期待。個體化靶向治療的高效低毒為治療提供了新的思路。

本例患者發現陰道黑色素瘤后行局部擴大切除術，術后患者未行放化療及免疫相關的輔助治療，術后11年患者出現腫瘤復發轉移，根據患者情況我們選擇了血管介入治療，且主要以局部腫瘤栓塞為主，治療期間患者陰道流血、流液癥狀有緩解，貧血也隨著陰道流血減少而有所糾正，未再出現腸梗阻癥狀，患者的一般狀態及生活質量有改善，治療期間患者出現了深靜脈血栓，考慮癌栓，我們遂行溶栓及下腔靜脈濾器置入術，從而緩解了下肢腫脹的程度及減低了肺栓塞風險，整個過程患者耐受性良好。因此血管介入治療也不失為晚期黑色素瘤患者的一種姑息治療方法。

參考文獻：

[1]曹澤毅， 主編.[M].中華婦產科學（下冊）， 1999：2069-2069.

[2]IRVIN W P， BLISS S A， RICE L W， et al.Malignant melanoma of the vagina and locoregional control： Radical surgery revisited[J].Gynecol Oncol， 1998， 71（3）：476-480.

[3]TCHEUNG W J， SELIM M A， HERNDON J N， et al.Clinicopathologic study of 85 cases of melanoma of the female genitalia[J].J Am Acad Dermatol， 2012， 4（67）：598-605.

[4]MINER T J， DELGADO R， ZEISLER J， et al.Primary vaginal melanoma： A critical analysis of therapy[J].Ann Surg Oncol， 2004， 11（1）：34-39.

[5]Moodly M，Daya M，Moodly J.Vaginal malignant melanoma：a case report and literature review[J].Int Gynecol Cancer， 2004， 4（14）：687.

編輯/金昊天