經皮肝膽外引流聯合內支架植入術治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究

摘要：目的 觀察經皮肝膽外引流聯合內支架植入術治療惡性梗阻性黃疸的療效。方法 對我院51例確診為惡性梗阻性黃疸患者采用經皮肝膽管外引流聯合內支架植入術，術后觀察黃疸改善情況、生存質量評分、生存期、并發癥。結果 51例均外引流成功，并成功植入膽道支架，其中50例術前血清總膽紅素（226.27±45.95）mmol/L，術后7 d總膽紅素下降為（78.55±32.52），A顯效患者共18例，術后1 w血膽紅素下降程度>50%術前水平，B微效的患者26例術后1w血膽紅素下降<50%，臨床癥狀稍有改善C無效1例；所有入組患者KPS評分平均升高20分，生存期延長5個月，1例行支架置入后膽紅素未下降，出現2例膽道感染，黃疸總改善率98.02%。結論 PTCD聯合膽道支架植入術進行減黃是一種安全、有效的姑息治療方法，可以改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量并延長其生存時間，無嚴重并發癥。

關鍵詞：惡性梗阻性黃疸；膽道外引流；支架

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤浸潤、壓迫引起膽管不同部位狹窄或閉塞，導致膽道壓力升高，膽汁返流入血而發生梗阻性黃疸。由于起病緩慢，絕大多數患者發現時已喪失手術切除機會，對患者不進行干預，總生存期<3個月，隨著介入放射學的發展，經皮穿刺外引流聯合內支架置入術在臨床上應用非常廣泛，已發展成為一種比較成熟的技術，擴張狹窄的膽道，順應膽汁的生理通道，解除黃疸，減輕患者痛苦，延長生命，改善患者肝臟功能及一般情況，為外科手術、化療、放療提供機會。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年12月我院共收治惡性梗阻性黃疸患者70例，其中51例接受了膽道外引流聯合內支架置入術，51例中，男34例，女17例，年齡45～72歲，平均63歲，主要癥狀為皮膚瘙癢、皮膚鞏膜中重度黃染、納差乏力、體重減輕、尿色變深及白陶土樣大便，肝功能檢查見血清膽紅素明顯升高，多以直接膽紅素升高為主，并伴有不同程度的肝贓轉氨酶升高、凝血功能異常、ALP GGT升高及電解質紊亂等，治療前由增強MRI+MRCP明確膽管擴張范圍及梗阻部位，預計生存>2月。51例患者中原發疾病為膽管癌22例，胰腺癌11例，肝癌10例，轉移癌6例，膽囊癌2例，其中腫瘤導致中上段梗阻38例，下段梗阻13例。

1.2方法

1.2.1術前準備 肝臟穿刺全套（COOK公司生產）、5F的Corba導管，0.035in超滑導絲（配備交換和超硬導絲、多側孔導管）、8-12F外引流管、三通和引流袋、南京微創公司8×80 mm 6×80 mm的膽道支架，根據支架輸送系統的外徑選擇6-8F鞘管系統，備6～10 mm的球囊

1.2.2 PTCD+PTBS操作方法 患者取仰臥位，心電監護下，電視透視監視下操作，采用經皮經肝途徑行膽道造影及支架置入。常規消毒右側腋中線肋膈角以下的肋上緣，一般位于第7～10肋間隙（左肝管穿刺點消毒劍突下偏左區域為穿刺點），以2%鹽酸利多卡因局麻后，用21G（COOK公司生產的）千葉針于穿刺點作右肝管分支穿刺，或作左肝管分支穿刺成功后，使用碘佛醇行PTC造影顯示梗阻部位、范圍、程度后，進行導絲、導管交換后，放置外引流管并置入膽道支架（型號：南京微創公司8×80 mm 6×80 mm），術后繼續抗感染和外引流2 w，后夾閉外引流管2 d，患者黃疸無加重，臨床癥狀改善，再次在DSA下造影，支架引流通暢后拔出外引流管。

1.2.3黃疸改善后其中27例患者接受了化療、放療、粒子植入等治療。

2 結果

2.1近期療效 51例惡性梗阻性患者均一次外引流成功，48例患者1次成功植入膽道支架，3例于外引流后6～8 d再次行膽道支架植入，所有的支架均通暢，2 w后拔出外引流管。

2.1.1膽紅素改善情況 所有入組患者1例黃疸無改善，余黃疸改善顯效，術后平均4 d全身瘙癢等癥狀明顯好轉，術前膽紅素為（226.27±45.95）ummol/L，A顯效術后1 w血膽紅素下降程度>50%術前水平，共18例，B微效術后1 w血膽紅素下降<50%，臨床癥狀稍有改善26例C無效1例，術后7 d膽紅素下降為（78.55±32.52），所有患者黃疸完全緩解率為84.3%（43例），部分緩解13.7%（7例），總有效率98.02%

2.1.2生活質量KPS評分較前提高20分。

2.2 PTCD/PTBS并發癥 行膽道外引流和膽道支架植入的主要并發癥為膽心反射、膽道出血、外引流管脫落至局限性腹膜炎、膽道感染；本入組患者術后出現感染發熱的患者2例，經抗感染治療后病情控制，無膽道出血、胸膜并發癥、引流管阻塞和滑脫現象發生。

2.3生存情況 經過連續的隨訪患者6月、12月、18月和24月累計生存率分別為78%、40.3%、27.2%和14.6%，中為生存期為11.3個月。

3 討論

惡性梗阻性黃疸的病因為：壺腹周圍癌、胰頭癌、肝癌、膽管癌、肝門及膽總管周圍淋巴結轉移導致膽管受壓迫、狹窄或閉塞，患者就診時多數已喪失了外科手術機會[1]，平均生存期僅為3個月，主要死亡原因為膽道梗阻造成膽管內壓力增高、膽管擴張、膽汁淤積進而引起繼發感染、肝功能衰竭。PTCD是通過穿刺技術于肝內擴張的膽管內置管形成膽汁的外引流或穿越狹窄部位置管形成膽汁的內外引流，可很快緩解肝內膽管的張力，明顯減輕黃疸，改善癥狀和肝功能情況，延長生存時間，提高生活質量[2]。經PTCD途徑膽道內金屬支架置入是其延續治療，通過支架的自膨脹特性，使膽管的狹窄梗阻部位恢復通暢，從而恢復膽汁生理的引流通道，且具有無需攜帶引流管、創傷小等優點[3]。作為一種針對惡性梗阻性黃疸姑息性治療手段已得到認同，成為非手術治療的首選方法，但對于惡性腫瘤無治療作用。如果不控制腫瘤的發展，終將造成支架堵塞、黃疸的再現。因此，在支架置放的同時，如何進一步積極控制腫瘤生長成為提高療效的關鍵問題，除根治性切除外，姑息性治療仍以放化療為主。

總之，經過PTCD/PTBS治療的患者，膽道引流通暢，黃疸改善明顯，生活質量提高，為手術、放化療控制局部腫瘤生長提供治療機會，延長患者的生存時間，近期療效確切，可以明顯改善患者的臨床癥狀，提高生活質量延長生存期。

參考文獻：

[1]姜衛劍，姚力，任安，等.經皮膽道內支架術姑息性治療惡性梗阻性黃疸[J].中華放射性雜志，1997，31：729.

[2]Cheng JL，Bergman JJ.et al.Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma：efficacy of self-expandable metallic Wallstents[J].GASTROINTEST，2002，56：33-39.

[3]劉現立，高萬勤，李云東.PTCD內外引流術后猝死原因的探討及預防[J].河南科技大學學報：醫學版，2006，24：91.

編輯/張燕