煤工塵肺合并肺結核的CT診斷分析與鑒別診斷

摘要：目的 分析煤工塵肺合并肺結核病例CT表現特點，旨在提高其診斷符合率。方法 對30例煤工塵肺合并肺結核病例的CT表現特點進行對照分析。結果 30例煤工塵肺合并肺結核CT表現特點：以雙肺上葉或右肺上葉尖后段斑片狀邊緣模糊影為主。結論 CT技術的應用，對提高塵肺結核的檢出率，特別是對早期塵肺結核的診斷是非常重要的。

關鍵詞：煤工塵肺；肺結核；CT

煤工塵肺是嚴重危害煤礦工人健康的職業病之一，是由于長期接觸并吸入粉塵，粉塵在在肺內潴留而引起的以肺部進行性、彌漫性纖維組織增生為主的全身性疾病。對于煤工塵肺患者來說，最容易感染的是結核，尤其是肺結核，是煤工塵肺的主要的、最常見的合并癥，同時也可導致塵肺惡化，使患者喪失勞動能力，并使塵肺患者死亡。塵肺患者合并結核后，可使塵肺內的結節融合，并導致肺纖維化，加速塵肺的進展，使患者的肺功能出現明顯減退。塵肺和結核可相互促進，使患者的病情更加惡化，預后不良，可導致塵肺患者死亡，是造成其死亡的重要原因之一。影像學是對疾病進行診斷及鑒別診斷、動態觀察、預后判斷及療效觀察的可靠依據[1]。現就2014年1月～2015年12月我院診斷的30例煤工塵肺合并肺結核的CT影像進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2014年1月～2015年12月我院診斷的30例煤工塵肺合并肺結核病例，均為男性，年齡50～76歲，接觸粉塵史為3個月～5年。所有病例中，煤工塵肺的發病均早于肺結核。臨床表現除以咳嗽、咳痰、胸悶伴氣喘為主外，最常見為咯血、痰中帶血、低熱、乏力、盜汗等癥狀。

1.2方法 采用CT機，掃描參數：層厚為5～10 mm，電壓120 kV，電流150 mA。

2 結果

所有研究對象中，I期塵肺合并肺結核的有4例，占13.3%；Ⅱ期塵肺合并肺結核的有8例，占26.7%；Ⅲ期塵肺合并肺結核的有18例，占60%。臨床癥狀：全部病例均有不同程度咳嗽，伴低熱，咳痰，咯血，胸痛，盜汗，消瘦等。所有患者經痰涂片抗酸桿菌陽性。

3 討論

3.1塵肺與肺結核的發病機制煤工塵肺是由于大量粉塵顆粒被吸入肺內，在肺內滯留，形成以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，導致患者呼吸系統的清除和防御機制受到嚴重損害，肺的順應性降低，肺通氣功能障礙，通氣血流比例失調等產生低氧血癥和呼吸性酸中毒是慢性呼吸衰竭發生和加重的病理基礎；肺組織纖維化致使支氣管扭曲、狹窄變形，支氣管引流不暢，自身細胞免疫功能減損極易繼發結核感染，兩者并存的原因可能與如下因素有關：①患有塵肺的患者，其機體的免疫功能下降，破壞了結核獲得性免疫的功能，使結核桿菌不斷繁殖與發展；②含有二氧化硅的粉塵會增加結核菌的毒力，導致結核病的病理進程加快；③塵肺使肺部血液和淋巴循環受損，影響機體的抵抗能力，使結核桿菌不斷入侵人體；④煤工塵肺患者的全身抵抗力不斷下降，潛在的結核桿菌容易活動起來，肺部陳舊的結核病灶也易復燃。反過來說，結核桿菌能夠使肺泡巨噬細胞的表面活化，迅速吞噬二氧化硅，使細胞的自身溶酶體發生釋放、崩解和死亡，從而加重煤工塵肺的進展。因此，對塵肺結核進行診斷，對于疾病的臨床治療及病變轉歸來說非常重要。另外，由于兩種疾病相互促進，塵肺的存在會對肺結核產生影響，成為難治性耐多藥肺結核。

3.2單純煤工塵肺CT表現單純煤工塵肺CT表現多為：①雙肺彌漫性或散在小結節影，邊界清晰，以中下肺為主，背側較腹側多見；②為塊狀大陰影表現為不規則卵圓形影，邊緣凹凸不平，大陰影絕大多數分布在兩肺中上葉，呈“天使翼”征或“倒八字”征，伴疤痕性肺氣腫；③部分可見胸膜肥厚、粘連及鈣化；④肺門影增大，肺門多伴點狀或蛋殼狀鈣化[2]。

3.3煤工塵肺合并肺結核CT表現 主要影像學表現為：好發于右肺上葉尖后段和下葉背段的結節影、塊影、片狀影，邊緣模糊不清晰，密度不均勻，內部可有纖維索條影和不規則透亮區；可有鈣化及空洞，當有空洞時，空洞大而不規則，呈多樣化，洞壁厚薄不均，內壁凹凸不平，周圍可有衛星灶，病灶貼近胸膜時可出現胸膜肥厚及粘連，胸膜的肥厚較為明顯，可存在胸腔積液[3]。

對煤工塵肺合并肺結核進行早期診斷比較困難，與塵肺結節無法區別，重點是要觀察塵肺結節及塵肺塊的邊緣及周邊影像的變化情況。對塵肺患者進行隨診時，塵肺塊及結節灶的周邊呈現滲出性改變，呈絮狀陰影影像[4]。對塵肺進行影像學檢查時，可發現團塊影在雙側肺內的形態相似度較大，如果發現短期內一側團塊出現明顯增大，或觀察到塵肺塊邊緣模糊，都要高度懷疑合并肺結核。動態觀察是診斷煤工塵肺合并肺結核的最佳方法，因此凡煤工塵肺患者一側或兩側肺尖出現浸潤病灶，可考慮為合并結核，主要表現為小片狀或團塊狀病灶，其分布不均，大小形態不一，輪廓模糊，密度不均，灶周氣腫消失[5]。煤工塵肺的團塊是由塵肺結節聚集、融合而成，較罕見的情況下，會出現液化、壞死，導致空洞生成。因此，空洞的出現再結合臨床可診斷為煤工塵肺合并肺結核。煤工塵肺與肺結核的x線診斷與鑒別診斷[6-7]，是煤工塵肺診斷工作和臨床醫師經常遇到的問題，如能及時準確的做出診斷，對患者的治療、預后、勞動能力鑒定等都具有重大的意義。對于部分難以診斷的病例而言，要對煤工塵肺合并肺結核進行診斷并不困難。但當煤工塵肺合并肺結核與周圍型肺癌、機化性肺炎等具有類似的征象時，應當對病史與臨床進行結合，對其進行動態觀察，必要時依賴病理檢查的結果做出診斷。影像醫師需熟練掌握煤工塵肺及各型肺結核的X線特點，結合臨床、職業史、結核菌素試驗，認真分析影像特點及動態觀察胸片表現，必要時結合高分辨CT等其他輔助檢查，盡量減少誤漏診率。

參考文獻：

[1]楊正軍，郭周中，曹興占.塵肺并存肺結核患者X線診斷及鑒別診斷[J].河南職工醫學院學報，2013，25（1）：8-10.

[2]榮城.塵肺合并肺結核的X線及CT診斷回顧性分析[J].江西醫藥，2012，47（1）：71.

[3]陳家忠，陳孝謙.繼發性肺結核CT診斷分析[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（2）：125-126.

[4]曹培明，嚴曉峰.42例初治塵肺結核的臨床分析[J].重慶醫學，2016（01）：107-108.

[5]孫治平，李寶平，高麗妮，侯博文，劉釗.塵肺合并肺結核診斷方法的研究進展[J].職業與健康，2015（23）：162-164.

[6]侯代倫，謝汝明，袁小東，等.肺結核病影像學診斷新進展[J].中國醫療設備，2014（07）：10-15.

[7]張蘭，張凱.我國塵肺影像學診斷的發展[J].職業與健康，2012，（05）：102-103.

編輯/張燕