急性心肌梗死后冠狀動脈自發再灌注的影響因素及其臨床意義研究

摘要：對115例首次發作急性心肌梗死并且沒有經過靜脈溶栓和再灌注治療的患者進行分組，一組實施了冠狀動脈自發再灌注（SR），一組沒有實施，結果顯示沒有經過靜脈溶栓及其他再灌注治療的急性心肌硬死患者有一定的冠狀動脈自發再灌注率，冠狀動脈自發再灌注的獨立影響因素是梗死前心絞痛、病起至開始間、硬死的相關動脈部位，冠狀動脈自發再灌注可以做為急性心肌梗死的預測指標。

關鍵詞：急性心肌梗死；自發再灌注；冠狀動脈

急性心肌梗死是由于冠狀動脈突然破裂后形成繼發性的血栓，最后導致血管閉塞。冠狀動脈造影檢查可以檢測出急性心肌梗死后相關血管（IRA）還會自發再灌注。下面就針對急性心肌梗死的冠狀動脈自發再灌注為分析對象，對影響冠狀動脈自發再灌注的因素和預后影響進行闡述。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象是2010年1～6月份首次發作急性心肌梗死的115例患者，由于起病時間超過了靜脈溶栓時間，所以無法進行靜脈溶栓，更無法進行冠狀動脈搭橋術和冠狀動脈內支架置入術。患者中男性100例，女性15例，平均年齡在60歲以上，把這115例患者分為兩組，一組是冠狀動脈自發再灌注組（簡稱冠狀動脈自發再灌注組），一組是無冠狀動脈自發再灌注組。急性心肌梗死的確診條件為持續性的胸痛>30 s；激酸激酶—同工酶的值大于正常值的兩倍。所有患者入院后都配合了阿司匹林、低分子肝素和他汀類的藥物使用。兩組患者在年齡、性別、病情程度等方面的情況具有可比性。

1.2方法 所有患者都實行了冠狀動脈造影檢查，檢查結果顯示冠狀動脈管腔直徑的狹窄程度>50%可以確認為急性心肌梗死，依據結果可以統計每例患者的冠狀動脈病變支數。冠狀動脈管腔直徑狹窄程度>75%以上，可以和心電圖對照后相符的可以確診梗死性血管病。

梗死前的心絞痛指的是急性心肌梗死發作前28 d內發生的心絞痛，嚴重的泵語音、嚴重的失律失常、心肌梗死的復發和死亡都可以被視作不良的心臟病癥狀。

1.3統計學原理 用統計軟件對試驗進行統計分析，梗死動脈的預測因素采用回歸分析法來進行篩選，并計算危險度。

2 結果

2.1冠狀運脈造影檢查結果 115例急性心肌梗死患者中，存在冠狀動脈自發再灌注的49例，冠狀動脈自發再灌注組患者的嚴重心力衰竭率小于無冠狀動脈自發再灌注組；梗死前心絞痛的發病史冠狀動脈自發再灌注組高于無冠狀動脈自發再灌注組；冠狀動脈自發再灌注組起病到開始治療的時間段短于無冠狀動脈自發再灌注組。

同時通過兩組患者的預后比較還發現冠狀動脈自發再灌注組的左心室射血分數高于無冠狀動脈自發再灌注組，冠狀動脈自發再灌注組中不良心臟疾病的發病率低于無冠狀動脈自發再灌注組，冠狀動脈自發再灌注組的死亡率小于無冠狀動脈自發再灌注組。

2.2 IRA部位及冠狀動脈的病變程度與冠狀動脈自發再灌注的關系。IRA如果是右冠，冠狀動脈自發再灌注的發生率比IRA是左冠的要低，如果是單支或者多支的冠狀動脈病對冠狀動脈自發再灌注則沒有影響。

2.3梗死相關動脈冠狀動脈自發再灌注的預測因素 用回歸分析對臨床資料和相關的影像檢查進行分類分析后發現：梗死前心膠痛、起病至開始治療時間和IRA的位置是影響冠狀動脈自發再灌注的影響因素。

3 討論

急性心肌梗死后發生冠狀動脈自發再灌注與冠狀動脈的痙攣緩解或者內源性血栓溶解度是有關系的。如果發生了心肌梗死，這段期間內血栓性的物質會致使血栓下降，纖溶物的活動越來越強，凝血活化產生凝血酶等因子，這些因子使纖溶酶原轉化為纖溶酶，于是纖溶系統被激活。

急性心肌梗死后相關血管梗死的情況很常見，冠狀動脈自發再灌注的發病率較高。通過本組對比實驗，急性心肌梗死后冠裝動脈自發再灌注的發病率高達42%，高于國內相關文獻報道的發病率，這可能是由于本組患者的起病到造影檢查的時間間隔較長（本組實驗資料中起步到造影檢查的時間間隔是15 d，而相關文獻的兩者之間的時間間隔是3 d）。急性心肌梗死后接受系統化治療的時間對急性心肌梗死患者冠狀動脈自發再灌注的發病率有直接的影響。

有的學者指出患者的年齡、性別、冠心病的嚴重程度、病變血管數和心肌硬死的部位等是急性心肌梗死發生冠狀動脈自發再灌注的獨立因素。根據本次對比實驗，患者的年齡、性別、冠心病的嚴重程度不是急性心肌梗死發生冠狀動脈自發再灌注的獨立因素，梗死前的心絞痛、起病到入院治療的時間間隔是是急性心肌梗死發生冠狀動脈自發再灌注的獨立因素，這點是與文獻資料一致的。

對急性心肌梗死患者進行靜脈溶栓，右冠的冠狀動脈自發再灌注的發生率低于左冠。有的學者研究證實梗死前如果有短暫的缺血癥狀，還是有一定好處的，可以減少冠狀動脈血小板的血栓形成，有的學者研究表明如果患者梗死前發生心絞痛，可以激發內源性的血小板，使纖維蛋白溶性，使血栓溶解，血管暢通，所以梗死前如果缺血的話會使冠心動脈更通暢。

4 結論

通過本次研究，我們可以看到：從急性心肌梗死發病到開始接受治療的時間上來看，冠狀動脈自發再灌注組短于無冠狀動脈自發再灌注組；如果患者急性心肌梗死發病后如果沒有進行急診溶栓治療或者PCI治療，可以盡快進行常規的抗血凝、抗血小板凝和調脂治療，這樣治療的話有可能會有好的預防效果。冠狀動脈自發再灌注組的充血性的心力衰竭、基本終點的發生率要明顯低于無冠狀動脈自發再灌注組，不良心臟事件的發生率冠狀動脈自發再灌注組也要低于無冠狀動脈自發再灌注組。

但是我們也應該看到，冠狀動脈自發再灌注對于急性心肌梗死的預后機制影響并不是非常明確，有的推測是這樣認為的：可能是冠狀動脈自發再灌注使面臨危險的心肌獲得了氧氣和營養物質，所以避免了缺血心肌的加劇壞死。急性心肌梗死預后的影響因素之一也可能是心肌缺血性預刺激。這些結論都需要進一步研究加以確定。

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編輯/肖慧