急性腸系膜上動脈血栓的經皮導管溶栓治療

摘要：目的 探討急性腸系膜上動脈血栓導管溶栓治療的臨床效果。方法 回顧性分析2013年6月～2015年1月我院應用腸系膜上動脈經皮導管溶栓術治療10名急性腸系膜上動脈血栓的患者，觀察腸系膜上動脈經皮導管溶栓術治療急性腸系膜上動脈血栓的臨床效果。結果 10例患者行動脈導管溶栓治療，術后1例患者突發腦出血死亡，1例患者因腸壞死轉外科行手術治療，余患者術后病情平穩，經復查血管再通好轉出院。在術隨訪中，1例患者再發血栓形成。結論 選擇性動脈內導管溶栓治療是治療早期急性腸系膜上動脈血栓的有效方法。

關鍵詞：急性腸系膜上動脈血栓；皮導管；溶栓

急性腸系膜上動脈血栓（Acute superior mesenteric artery thrombosis，SMAT）是一種少見的疾病，由于各種原因導致的腸系膜上動脈內血栓形成，造成的急性完全性或部分性血管阻塞，導致腸系膜上動脈血供短時間內急劇減少或消失，腸道急性缺血、壞死的急腹癥。其發病率高，是最常見的一種急性腸系膜缺血的類型，多診斷困難，預后差，死亡率約70%[1]。介入下經皮導管動脈造影溶栓技術的應用，不僅在一定程度上提高了診斷率，而且成為一種重要的治療手段，提高了生存率。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組10例患者中，男8例，女2例，年齡27～77歲，平均年齡57.8歲。6例患者合并冠心病，8例合并高血壓，發病至就診的時間為1～3d，平均1.5d。10例患者發病時均訴突發不同程度的腹痛，伴腹脹，其中3例患者伴有惡心、嘔吐等胃腸道排空癥狀，1例患者伴有血便。

1.2輔助檢查 外周血白細胞>20×109/L 共8例，D-二聚體>1050ng/ml共4例，CRP均高于正常值上限。10例患者均行上腹部增強CT，見腸系膜上動脈不同程度的充盈缺損，提示腸系膜上動脈栓塞。隨訪過程中5例患者PT-INR控制在2～5，2例患者PT-INR高達8～10，1例患者PT-INR維持在1.5左右。

1.3方法 常規準備，患者仰臥位。雙側股動脈區域消毒、鋪巾，2%利多卡因右側股動脈周圍局部麻醉。應用Seldinger技術穿刺，置入5F動脈鞘。5F 豬尾導管于腹主動脈造影確定腸系膜開口位置并觀察有無變異存在，后應用5F Cobra導管選至腸系膜上動脈造影，造影示腸系膜上動脈主干內造影劑充盈缺損，遠端主干由側支代償參與供血，符合腸系膜上動脈血栓。應用導絲配合導管到達血栓處并反復抽吸，可見暗紅色血栓抽出，后造影可見腸系膜上動脈部分再通，部分仍存在局限性狹窄。經導管灌注尿激酶20萬UI，造影示狹窄改善。保留導管及血管鞘，術后繼續經導管持續泵入尿激酶2～3萬UI/h，術后每3d行腸系膜上動脈造影復查，直至血流恢復，拔除導管及血管鞘，閉合穿刺道。患者院外口服華法林2.5mg/d，定期門診復查血凝常規調整華法林用量，監測INR比值控制在2～3。

2 結果

10例患者均成功行介入下經皮腸系膜上動脈導管溶栓治療，住院時間為4～23d，平均住院時間為9.7d。術后1例患者腦干出血死亡。1例患者術后腹痛加重，腹膜刺激征陽性，腹穿抽出血性腹水，考慮可能存在腸壞死，轉至普外科行急行剖腹切除相關壞死腸段并行腸造瘺術，術后恢復可。其余8例患者術后腹痛明顯減輕，血管造影復查證實栓塞血管再通（均>50%），好轉出院；在術后7～16個月隨訪中，1例患者PT-INR比值維持在1.5左右，隨訪過程中再發腸系膜上動脈栓塞2次，均行介入下導管溶栓治療好轉出院，余患者無并發癥，見圖a～f。

圖a 腸系膜上動脈造影示腸系膜動脈閉塞，遠端未顯影；圖b 導絲嘗試通過閉塞部位開通血管；圖c 抽吸出部分血栓后，球囊到達狹窄處擴張；圖d 擴張后狹窄較前好轉，保留導管泵入溶栓藥物；

圖e 2d后復查狹窄改善；圖f 1w后復查狹窄消失 。

3 討論

SMAT的臨床表現無特異性，約2/3的患者因診斷延遲而錯過最佳治療時期，導致腸壞死或死亡[2]。介入下經皮導管溶栓術將導管置入血栓內注入小劑量高濃度的尿激酶，進行脈沖-噴射法溶栓（有機械性碎栓作用），使其滲透到血栓內逐層溶解，短時間內使閉塞的腸系膜上動脈部分再通，缺血腸管血液供應部分恢復，有效避免了腸道長時間缺血所致的腸壞死，隨后經溶栓導管持續微量泵低壓灌注小劑量尿激酶，提高了局部血栓的藥物濃度，使得溶栓治療效果明顯提高，且在一定程度上降低全身不良反應如腦出血、內臟出血等嚴重出血性并發癥發生率，提高溶栓治療的安全性。

介入下經皮導管溶栓治療較外科手術取栓治療創傷小，適應癥廣，特別適用于合并多種器質性疾病，不能耐受外科手術的老年人。有報道指出，SMAT行介入溶栓治療的最佳時間不超過4h，若患者無明顯出血征象，溶栓時間可適當放寬到3d，當患者出現腹膜刺激征時，應立即行剖腹手術探查治療[7]。本篇的10例患者排除溶栓禁忌癥后均行急診介入溶栓治療，術后2～7d經導管行腸系膜血管造影證實血管再通的百分率為77.8%，且術后恢復快，并發癥少，明顯改善患者的生活質量。術后院外長期抗凝治療可有效地預防溶栓后局部血管內膜粗糙導致血栓形成，華法林的治療應堅持個體化原則，最大程度避免上述因素影響，積極監測抗凝指標INR。8例患者院外均服用華法林1.5～3.0mg抗凝治療，1例患者反復出現腸系膜上動脈栓塞，INR比值控制差，可能與自身遺傳因素及代謝水平有關。

通過對本組患者的診治，我們總結出：①介入溶栓治療對早期SMAT患者（特別是老年患者）的療效樂觀，減少了術中及術后風險，減輕患者痛苦，提高生存率，是治療早期急性腸系膜上動脈缺血必不可少的方法。②腹部增強CT檢查診斷此病的準確性高，安全無創簡單，可作為明確診斷的影像學方法之一。③介入治療下不能正確判斷腸管是否已發生壞死，故術前應評估患者病情，若腹痛較前加重或發病時間大于72h時，應慎用介入下導管溶栓治療，當出現腹膜刺激征及腸道大量出血征象時，應立即轉外科行手術治療。

參考文獻：

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編輯/趙恒德