聽(tīng)神經(jīng)瘤并發(fā)癥及相關(guān)因素分析

摘要：目的 探討聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)并發(fā)癥及其處理。方法 對(duì)57例聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)患者的臨床資料和術(shù)后隨訪進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 57例患者中，聽(tīng)神經(jīng)瘤全切共49例（86.0%），次全切共8例（14.0%），面神經(jīng)解剖保留共51例（89.5%），術(shù)后6個(gè)月面神經(jīng)功能保留共53例（93.0%），在手術(shù)過(guò)程中無(wú)1例患者死亡。術(shù)后并發(fā)癥為：耳聾，面神經(jīng)麻痹，腦脊液漏，顱內(nèi)感染，顱內(nèi)血腫，皮下積液，后組顱神經(jīng)受累，平衡障礙。結(jié)論 聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥與腫瘤大小有關(guān)；手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理是避免出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。

關(guān)鍵詞：聽(tīng)神經(jīng)瘤；術(shù)后并發(fā)癥

Abstract：Objective To investigate the Operative complications and treatments of Acoustic neurinomas.Methods 57 cases of Acoustic neurinomas were treated by operation，their clinical data and postoperative follow-up were retrospectively analyzed. Results Among 57 cases of acoustic neuroma，49 cases（86.0%）adopted acoustic neuroma total resection，8 cases（14.0%）adopted acoustic neuroma subtotal resection，The facial nerve was preserved anatomically in 51cases（89.5%），The functional preservation of the facial nerve in postoperative 1 year was 53 cases（93.0%）.There was no surgery-related fatality.The postoperative complications were：deaf，facial Paralysis，cerebrospinal fluid leakage，intracranial infection，intracranial hematoma，seroma，cranial nerve involvement，balance disorders.Conclusion The postoperative complications of acoustic neuroma are related to tumor size；Surgical techniques and postoperative management is a key factor in avoiding complications arise.

Key words：Acoustic neurinomas；Postoperative complications

聽(tīng)神經(jīng)瘤在臨床上是顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤之一，其主要發(fā)病對(duì)象為中年人，發(fā)病部位多為聽(tīng)神經(jīng)前庭端，約占顱內(nèi)腫瘤的10%[1]，占橋小腦腫瘤的80%～90%。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的日漸成熟，顯微手術(shù)器械的改進(jìn)，以及術(shù)中面、聽(tīng)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等新技術(shù)的應(yīng)用，聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的治療效果明顯提高。本研究就我院2007～2013年經(jīng)手術(shù)治療的57例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的資料進(jìn)行回顧性總結(jié)與分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共57例均為聽(tīng)神經(jīng)瘤初發(fā)患者，其中男性25例，女性32例，年齡23～71歲，平均年齡（43.1±2.7）歲，所有患者病程不等，在2個(gè)月～15年，平均（3.6±0.7）年。

1.2癥狀和體征 患側(cè)聽(tīng)力下降53例、耳鳴34例、眩暈17例、耳聾14例；面神經(jīng)損害18例，顱內(nèi)壓增高癥狀6例。

1.3輔助檢查 所有患者術(shù)前均行頭顱CT、核磁，純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）及前庭功能檢查，術(shù)后經(jīng)病理檢驗(yàn)確診為神經(jīng)鞘瘤。病變位于左側(cè)31例，右側(cè)26例，腫瘤直徑1.6～5.7 cm，合并腦積水者14例。

1.4方法 所有病例均在氣管插管全麻下行側(cè)臥位顯微鏡下枕下乙狀竇后入路腫瘤切除術(shù)。腫瘤先囊內(nèi)切除縮小瘤體，再自近腦干側(cè)向內(nèi)聽(tīng)道側(cè)分離腫瘤，針對(duì)內(nèi)聽(tīng)道受侵?jǐn)U大者，磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁以擴(kuò)大視野，暴露腫瘤。

2結(jié)果

57例患者中，聽(tīng)神經(jīng)瘤全切共49例86.0%，次全切共8例（14%），面神經(jīng)解剖保留共51例（89.5%），術(shù)后6個(gè)月面神經(jīng)功能保留共53例（93.0%），在手術(shù)過(guò)程中無(wú)1例患者死亡。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，見(jiàn)表1，經(jīng)SPSS 16.0行χ2檢驗(yàn)，磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁與術(shù)后并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），腫瘤大小與術(shù)后并發(fā)癥有顯著差異（P<0.05）。

3 討論

3.1面神經(jīng)功能 本組面神經(jīng)解剖保留率（89.5%）和功能保留率（93.0%）與國(guó)外報(bào)道的聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能的保留率為51.7%～98.9%[2-3]基本相符，但較同期國(guó)內(nèi)報(bào)道的高。主要原因?yàn)樾g(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)，納入標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后6個(gè)月，一些面神經(jīng)功能受損的患者由于面神經(jīng)解剖的保留，面神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)；部分不明確面神經(jīng)解剖保留的病例，遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能亦有恢復(fù)。其次，針對(duì)內(nèi)聽(tīng)道受侵?jǐn)U大者，磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁以擴(kuò)大視野，暴露腫瘤，術(shù)中對(duì)于內(nèi)聽(tīng)道口處與神經(jīng)粘連嚴(yán)重的病例行次全切，最大限度的保留患者神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量。再者，與腫瘤大小、術(shù)者的手術(shù)技巧也有一定關(guān)系[4]。

面神經(jīng)大部分位于腫瘤的深面，術(shù)中損傷的主要原因是辨認(rèn)困難，Strauss等[5]報(bào)道中等大小腫瘤面神經(jīng)的走形不規(guī)則，變異很大，大型腫瘤更是將面神經(jīng)壓迫成薄片狀貼附在腫瘤表面。本治療組應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)，可早期確定面神經(jīng)的位置和面神經(jīng)與腫瘤的解剖關(guān)系，極大提高了對(duì)面神經(jīng)的辨認(rèn)。如果腫瘤侵入內(nèi)聽(tīng)道，先用磨鉆磨開(kāi)內(nèi)耳道后壁，擴(kuò)大視野，充分暴露腫瘤，避免面神經(jīng)在內(nèi)耳道處暴露不充分或不易辨認(rèn)而誤傷。對(duì)于與面神經(jīng)粘連嚴(yán)重的病例，即使暴露充分全切除亦難免過(guò)度牽拉或部分切斷面神經(jīng)的，行次全切除術(shù)，保留面神經(jīng)解剖及血供。

3.2聽(tīng)力保留 本治療組聽(tīng)力保留的9例患者中，8例為留有殘余聽(tīng)力，僅1例為留有正常聽(tīng)力，與文獻(xiàn)報(bào)道有用聽(tīng)力的保留率很低[2]相符，且腫瘤越大聽(tīng)力保留越困難。

3.3腦脊液漏和皮下積液 腦脊液漏是聽(tīng)神經(jīng)瘤外科最常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率在6.2%～20%[6-7]。發(fā)生腦脊液切口漏的原因通常為硬腦膜縫合不嚴(yán)，層次錯(cuò)亂，放置引流管處留置線過(guò)淺，乳突氣房封閉不嚴(yán)等。從表1可看出，腫瘤越大腦脊液漏的發(fā)病率越高。腦脊液切口漏6例，3例經(jīng)切口處加縫加壓包扎治愈，2例反復(fù)漏者，經(jīng)留置腰大池引流，加縫加壓包扎治愈；1例腦脊液鼻漏，經(jīng)臥床自愈。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中硬腦膜缺損時(shí)要嚴(yán)密修補(bǔ)，縫合時(shí)要逐層、間斷、嚴(yán)密縫合，乳突氣房的封閉應(yīng)先刮除氣房?jī)?nèi)的黏膜，然后用骨蠟封閉。

皮下積液原因常為縫合不嚴(yán)以及引流管的過(guò)早拔除或未留置引流，皮下積液7例，4例經(jīng)抽吸腦脊液，切口處加壓包扎治愈；3例反復(fù)積液者，2例經(jīng)留置腰大池引流，加壓包扎治愈，1例手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜治愈。我們體會(huì)皮下積液一般由于硬腦膜封閉不嚴(yán)所致，因此術(shù)中要封閉硬腦膜，留置硬膜外引流管，切口加壓包扎；如引流量多，引流管不宜過(guò)早拔除，因?yàn)殡S時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)形成組織間粘連，減少組織間腔隙的形成。

3.4顱內(nèi)感染 本組發(fā)生率為5.3%，考慮為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)致腦組織長(zhǎng)時(shí)間暴露或術(shù)中污染引起。經(jīng)全身應(yīng)用抗生素，腦脊液置換和抗生素鞘內(nèi)注射，均治愈。

3.5顱內(nèi)血腫 術(shù)后第1 d常規(guī)復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫2例，考慮為術(shù)中止血不徹底以及術(shù)后血壓過(guò)高引起[8]。1例出血量約15 ml，及時(shí)手術(shù)治療，留有肢體無(wú)力；1例因血腫范圍較小，僅行藥物治療，恢復(fù)正常。

3.6其他 本治療組后組顱神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為5.3%，經(jīng)治療后均恢復(fù)良好，除非神經(jīng)離斷或損傷嚴(yán)重。

術(shù)前合并腦積水的患者，術(shù)后復(fù)查CT，排除合并出血患者，其余患者均不同程度得到緩解，可能與腫瘤切除后腦脊液循環(huán)得以改善及術(shù)后常規(guī)行腰椎穿刺腦脊液置換有關(guān)。

平衡障礙本組病例發(fā)生率低，均發(fā)生于瘤體較大的患者，與腫瘤對(duì)小腦的壓迫及粘連有關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]WhitmoreRG，Urban C，Church E，et al.Decision analysis of treatment options for vestibular schwannoma.Clinical article[J].J Neurosurg，2011，114：400-413.

[2]Sanna M，Khrais T，Russo A，et al.Hearing preservation surgery in vestibular schwannoma：the hidden truth[J].Annotol Rhinol Laryngol，2004，113：156-163.

[3]Satar B，Yetiser S，O zkaptan Y.Impact of tum or size on hearing outcome and facial function with the middle fossa approach for acoustic neuroma：ameta-analytic study[J].Acta Otol laryngol，2003，123：499-505.

[4]Kania RE，Herman P，Lot G，et al.Ipsilateral beating nystagmus after acoustic schwannoma resection[J].Auris Nasus Larynx，2004，31：69-72.

[5]Strauss C.The facial nerve in medial acoustic neurom [J].J Neurosurg，2002，97：1083-1090.

[6]Fishman AJ，Marrinan MS，Golfinos JG，et al.Prevention and management of cerebrospinal fluid leak following vestibular schwannoma surgery[J].Laryngoscope，2004，114：501-505.

[7]Sanna M，Rohit，Skinner L J，et al.Technique to prevent post-operative CSF leak in the translabyrinthine excision of vestibular schw annoma[J].J Laryngol Otol，2003，117：965-968.

[8]Sanna M，Taibah A，Russo A，et al.Perioperative complications in acoustic neuroma（vestibular schw annoma）surgery[J].Otol Neurotol，2004，25：379-386.

編輯/羅茗柯