PDCA管理工具在改善病歷首頁(yè)填寫(xiě)中的運(yùn)用

摘要：目的 通過(guò)PDCA管理工具改善病歷首頁(yè)填寫(xiě)，從而改善病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。方法 首先運(yùn)用魚(yú)骨分析法（因果分析法）找出病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量不佳的根本原因，其次制定有針對(duì)性的改善計(jì)劃與改善措施，再次檢查改善計(jì)劃和改善措施的執(zhí)行結(jié)果，最后對(duì)成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)歸納，并將新出現(xiàn)的問(wèn)題或未解決的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。結(jié)果 通過(guò)PDCA管理工具改善病歷首頁(yè)填寫(xiě)，減少了醫(yī)生對(duì)病歷首頁(yè)的填寫(xiě)工作量，且減少了人為填報(bào)錯(cuò)誤的發(fā)生率，進(jìn)而提升了病歷首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量。結(jié)論 運(yùn)用PDCA管理工具來(lái)改善病歷首頁(yè)填寫(xiě)，具有良好的應(yīng)用效果。

關(guān)鍵詞：PDCA管理工具；魚(yú)骨分析法；病歷首頁(yè)；填報(bào)質(zhì)量

病歷首頁(yè)是對(duì)患者在整個(gè)住院期間的病歷資料的總結(jié)，病歷首頁(yè)填寫(xiě)的正確與否直接關(guān)乎到醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、疾病分類、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等諸多環(huán)節(jié)[1]。具體表現(xiàn)為病歷首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量直接對(duì)疾病分類的準(zhǔn)確性、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、醫(yī)療質(zhì)量管理水平、醫(yī)療安全評(píng)價(jià)效果以及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)效果等產(chǎn)生影響。PDCA管理工具[2]是一種包含計(jì)劃、實(shí)施、改善以及確認(rèn)等四個(gè)階段的全面質(zhì)量管理工具，將之運(yùn)用到病歷首頁(yè)填寫(xiě)的改善過(guò)程中來(lái)，相信有助于全面提升病歷首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 綿陽(yáng)市某三甲醫(yī)院運(yùn)用PDCA管理工具改造病歷首頁(yè)，通過(guò)清理增補(bǔ)疾病編碼與手術(shù)編碼以及對(duì)醫(yī)生開(kāi)展病歷首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)等措施，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量的改善。

1.2方法

1.2.1魚(yú)骨分析法 本文主要運(yùn)用魚(yú)骨分析法[3]來(lái)分析找出病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量不佳的影響因素，主要從填寫(xiě)要求、實(shí)施方法、環(huán)境、人員等四個(gè)方面展開(kāi)分析，并依據(jù)改善措施的實(shí)施難度以及影響病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量的大小程度來(lái)找出主要原因，從而制定有針對(duì)性地改善計(jì)劃和改善措施。經(jīng)過(guò)分析，發(fā)現(xiàn)影響病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量不佳主要有以下幾點(diǎn)原因：①填寫(xiě)要求方面：監(jiān)測(cè)項(xiàng)目指標(biāo)數(shù)量多，醫(yī)生填寫(xiě)工作較為繁瑣，耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，從而容易導(dǎo)致人為填寫(xiě)錯(cuò)誤出現(xiàn)；②實(shí)施方法方面：對(duì)醫(yī)生采取的集中式培訓(xùn)方法其培訓(xùn)效果不佳以及病案科與臨床溝通機(jī)制不完善，溝通不暢；③環(huán)境方面：由于病歷系統(tǒng)自身原因，無(wú)法實(shí)現(xiàn)自動(dòng)抓取數(shù)據(jù)以及規(guī)則自動(dòng)校驗(yàn)；④人員方面：醫(yī)院醫(yī)生數(shù)量較多多，使得培訓(xùn)難度較大以及病案科缺乏專業(yè)的編碼人員。

圖1 魚(yú)骨分析法分析病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量不佳原因分析

1.2.2持續(xù)改善方法 通過(guò)上文魚(yú)骨分析法分析病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量不佳原因得出的分析結(jié)果，開(kāi)始運(yùn)用PDCA管理工具從計(jì)劃、實(shí)施、改善以及確認(rèn)四個(gè)階段構(gòu)成一個(gè)質(zhì)量管理循環(huán)，對(duì)照影響病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量不佳的原因，有針對(duì)性地制定改善計(jì)劃和改善措施，并通過(guò)醫(yī)院其他各個(gè)科室的協(xié)同配合，共同執(zhí)行改善計(jì)劃和改善措施，并持續(xù)改善，從而實(shí)現(xiàn)病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量的逐漸提高，最后再對(duì)改善計(jì)劃和改善措施的執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行檢查，并總結(jié)其中成功的經(jīng)驗(yàn)，將本循環(huán)未解決的問(wèn)題或新出現(xiàn)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入新的PDCA循環(huán)（見(jiàn)圖2）。

圖2 運(yùn)用PDCA管理工具改善病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量

為切實(shí)改善病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，主要采取以下改善措施：①運(yùn)用辦公自動(dòng)化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)擴(kuò)增手術(shù)分類編碼、疾病分類編碼的審批；②軟件增加自動(dòng)規(guī)則校驗(yàn)功能，當(dāng)醫(yī)生填寫(xiě)錯(cuò)誤的時(shí)候，軟件自動(dòng)彈出提示提醒醫(yī)生；③對(duì)新入職醫(yī)生、本科實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生等進(jìn)行入職前的培訓(xùn)工作，增加病案首頁(yè)填寫(xiě)、病歷書(shū)寫(xiě)以及ICD編碼[4]等培訓(xùn)項(xiàng)目，并對(duì)其進(jìn)行考核，直至達(dá)標(biāo)；④通過(guò)多種手段以及多種渠道對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)生開(kāi)展ICD編碼培訓(xùn)，除了傳統(tǒng)的集中培訓(xùn)方式，還可以采取科室內(nèi)部培訓(xùn)等方式，最后對(duì)其進(jìn)行考核，直至達(dá)標(biāo)；⑤增加病案科專業(yè)編碼人員的人數(shù)；⑥從軟件層面改善軟件功能，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，從管理層面改善工作方法，對(duì)現(xiàn)行相關(guān)制度予以完善。

2 運(yùn)用效果

我院病歷首頁(yè)填寫(xiě)主要存在職業(yè)和婚姻狀況未填寫(xiě)，常住地址和工作單位未按實(shí)際情況未填寫(xiě)或直接書(shū)寫(xiě)無(wú)，身份證號(hào)碼未填寫(xiě)等等問(wèn)題。自運(yùn)用PDCA管理工具來(lái)改善病歷首頁(yè)填寫(xiě)以來(lái)，我院病歷首頁(yè)填寫(xiě)上述各項(xiàng)問(wèn)題得到了有效改善。通過(guò)共享多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息，實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)抓取多項(xiàng)首頁(yè)數(shù)據(jù)（比如：患者個(gè)人基本信息、門診診斷信息、入院診斷信息以及各項(xiàng)費(fèi)用信息等共計(jì)72項(xiàng)，護(hù)理相關(guān)信息18項(xiàng)，臨床信息4項(xiàng)，醫(yī)院感染信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)5項(xiàng)）。通過(guò)采取集中培訓(xùn)以及科室內(nèi)部培訓(xùn)等方式對(duì)全院醫(yī)生以及本科實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生等開(kāi)展病案首頁(yè)填寫(xiě)、病歷書(shū)寫(xiě)以及ICD編碼等項(xiàng)目培訓(xùn)，使培訓(xùn)覆蓋率大大提高。通過(guò)培訓(xùn)后考核措施，促進(jìn)了醫(yī)生和學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，進(jìn)而取得了良好的培訓(xùn)效果。

3 討論

本文通過(guò)魚(yú)骨分析法從填寫(xiě)要求、實(shí)施方法、環(huán)境、人員等四個(gè)方面分析出了影響病歷首頁(yè)的幾項(xiàng)主要因素，并運(yùn)用PDCA管理工具針對(duì)分析出的影響因素制定了相應(yīng)的改善計(jì)劃和改善措施，通過(guò)對(duì)改善計(jì)劃和改善措施的推進(jìn)，使病歷首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量得到了有效改善。病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量的改善應(yīng)當(dāng)是一個(gè)長(zhǎng)期持久的過(guò)程，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用PDCA管理工具進(jìn)行不斷循環(huán)改善，只有如此才能促使病歷首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量得到持續(xù)改善。此外，醫(yī)務(wù)人員自身也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，這是確保PDCA能夠良性循環(huán)下去的根本保障。由此可見(jiàn)，運(yùn)用PDCA管理工具來(lái)改善病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量具有顯著的效果，希望能借此給予其他醫(yī)院一定參考借鑒。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/倪冰冰