臨床護理路徑在無痛胃鏡檢查中的應用體會

摘要：目的 初步探索無痛胃鏡檢查中麻醉護士的臨床護理路徑表及應用效果。方法 選取無痛胃鏡檢查患者120例，分為兩組，對麻醉護理分別采用傳統模式和臨床護理路徑管理，調查手術醫生、麻醉醫生和患者對麻醉護理工作的滿意度。結果 相對對照組，實驗組手術醫生的滿意度從2.3分提高到2.8分（P<0.05），麻醉醫生的滿意度從1.9分提高到2.7分（P<0.01），患者滿意度兩組間未見明顯差別（P>0.05）。結論 應用臨床護理路徑管理，可以明顯提高無痛胃鏡檢查中醫生對麻醉護理工作的滿意度。

關鍵詞：臨床護理路徑；麻醉護理；無痛胃鏡檢查

臨床護理路徑概念自上世紀末引入我國大陸以來，已有諸多研究應用，涵蓋了膽囊切除術、肺炎、糖尿病等許多內外科單病種，在節省患者住院費用，減少住院天數等方面顯現明顯優勢。無痛胃鏡檢查作為消化系統疾病診斷和治療的重要手段，應用廣泛，其中麻醉護士的配合是完成高質量麻醉和檢查的重要環節。對其是否適合應用臨床路徑管理，報道很少。我院自2014年9月起進行了初步探索，以下做一匯報。

1 資料與方法

1.1一般資料 經我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽字同意。選取2014年8月在我院實施無痛胃鏡檢查術的成年患者60例為對照組，麻醉護理采用傳統模式管理；2014年9月同病種患者60例為實驗組，麻醉護理采用臨床護理路徑管理。排除標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅲ級及以上患者；術前心電圖、血常規、電解質檢查明顯異常者；肥胖患者；睡眠呼吸暫停綜合癥患者；精神疾病患者；可能困難通氣或困難插管患者；手術中出現呼吸暫停，明顯低氧血癥等嚴重并發癥，需特殊處理者；手術時間顯著延長者[1]。對照組：年齡29～54歲，平均（42±9）歲；男22例，女38例；體重（58±10）kg；ASA分級Ⅰ級36例，Ⅱ級24例；丙泊酚用量（2.9±0.4）mg/kg；麻醉時間（從麻醉誘導到患者蘇醒）（12.5±2.2）min。實驗組：年齡26～51歲，平均（39±10）歲；男25例，女35例；體重（60±9）kg；ASA分級Ⅰ級33例，Ⅱ級27例；丙泊酚用量（2.7±0.6）mg/kg；麻醉時間（11.7±2.9）min。兩組患者在年齡、性別、體重、ASA分級、丙泊酚用量、麻醉時間等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1臨床護理路徑的設計、編制 實驗前期，由護理部、麻醉護士、消化內科醫生、麻醉科醫生、實驗設計人員共同參與，精心準備，查閱相關文獻，收集以往無痛胃鏡檢查患者的一般資料，手術時間，醫囑項目，用藥種類，用藥劑量等資料，根據無痛胃鏡檢查技術的特點和麻醉護理規范，依照帕雷托法則[2]，將使用頻度>80%的醫囑項目編入路徑表，其他的非醫囑項目由課題組根據實際工作制定，涵蓋術前準備，患者體位擺放，心理疏導，術畢隨訪等麻醉護士的工作內容，并在實際工作中預應用、檢驗一段時間，以增補項目。

1.2.2 臨床路徑的宣講培訓 實驗前6個月，采用科室講座的方式，培訓麻醉護士系統學習臨床護理路徑的概念、歷史演變、國內外現狀、實施意義、路徑表的設計、實施方法，及相關的統計學知識，并在預實驗中簡單實習應用。

1.2.3臨床護理路徑的實施 實驗過程胃鏡檢查操作人員、麻醉醫生均為同一組人員。麻醉護士為4人，按工作日逐次上崗。無痛胃鏡檢查配合路徑用圖表的形式提供，可使麻醉護士一目了然。讓護理工作根據手術進程有預見性地進行，而不是被動、機械的執行醫囑。

無痛胃鏡檢查臨床護理路徑內容：①物品、藥品準備：？訩物品準備：麻醉機，監護儀，中心吸氧裝置，喉鏡，搶救車，喉罩，氣管插管包。？訪藥品準備：利多卡因噴霧劑，丙泊酚，芬太尼，阿托品，麻黃堿，氟馬西尼，納洛酮。②麻醉配合：？訩術前評估：詢問患者既往病史，藥物史，過敏史，是否空腹，有無假牙，予心理疏導，整理保存麻醉同意書，發現特殊情況向麻醉醫師匯報溝通。？訪核對：麻醉醫師，麻醉護士，手術醫生，胃鏡室護士進行核對。？訫配合：開放靜脈后，協助擺放體位，防護墜床，監測生命體征，鼻導管吸氧，口咽粘膜表面麻醉，固定口圈，根據醫囑推注丙泊酚和芬太尼，依患者病情，調節推注速度，觀察患者神志、呼吸、心電圖，防止舌后墜，呼吸抑制。術中出現體動、嗆咳等適當加深麻醉；如心動過緩，低血壓，氧飽和度大幅降低等及時和麻醉醫生溝通、處置。③術后處理：手術結束，患者清醒，用推車將患者轉至恢復區，監測生命體征。待定向力恢復，無特殊不適，囑其本人及家屬術后注意事項，出院。④術后隨訪：術后3 d電話隨訪征求意見，調查滿意度。⑤變異。

1.2.4評價標準 每例手術術后調查手術醫生、麻醉醫生對麻醉護理的滿意度，患者的反饋在隨訪階段進行。不滿意記1分，滿意記2分，非常滿意記3分。

1.2.5變異的處理 患者或者醫護人員的醫療護理行為偏離臨床護理路徑的情況或不符合路徑預期的現象叫變異[3]。出現變異時，麻醉護士客觀準確的記錄在路徑表內，以便以后完善護理路徑，必要時集體討論處理措施。

1.3統計學方法 采用社會科學統計軟件包（statistical package for the social science，SPSS）17.0對數據進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，經正態性檢驗和方差齊性檢驗，滿足正態性和方差齊性條件，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者滿意度的比較，見表1。

2.2變異結果 實驗組的60例患者中，3例（5%）出現變異。其中2例患者既往有多次無痛胃鏡檢查史，本次檢查無家屬陪同；1例在術后出現輕微低血糖癥狀，都即時采取針對措施：由患者本人簽署同意書并電話聯系家屬盡快到場；低血糖患者輸注葡萄糖后癥狀很快消失。3例患者均順利完成手術及對照實驗，經討論，變異發生率低，且為可控變異，未對臨床護理路徑表進行修改。

3 討論

臨床護理路徑（clinical pathway of nursing，CPN）是臨床路徑在護理實踐中的延伸應用，由相關部門和專家依據某種疾病或某種手術方法制定的對大多數患者最有效的護理規范，是一種符合成本-效益規律的管理照顧模式[4]，被實踐證明是一種正確的、科學的、可用于指導實踐的思想[5-6]。它同時采納了循證醫學、護理、質量控制等學科的先進經驗，融合了整體護理的觀念，以患者為中心，提倡與患者加強交流和溝通，建立和諧護患關系，既要求滿足患者的診療需求，又要求把各項護理服務項目切實有效地落實到各個環節中去[7]。

無痛胃鏡檢查作為消化系統疾病診斷和治療的一種微創手術，技術成熟，檢查或處置差異小，適合臨床護理路徑的開發，但由于其時間短，重復性高，麻醉護理的質量很大程度上也影響手術的進展，對麻醉護士提出一定挑戰。從本試驗結果可見，采用臨床護理路徑管理，可以明顯提高醫生，特別是麻醉醫生對麻醉護理工作的滿意度，從1.9分提高到2.7分（P<0.01），有利于醫護合作；而兩組間患者滿意度未見明顯差別，應該與患者對手術過程不能知曉和評價有關。由于病種的自身特點，患者費用主要由無痛胃鏡檢查處置費和藥費兩大塊構成，相對固定，兩組患者間丙泊酚用量、麻醉時間差異無統計學意義（P>0.05），故臨床護理路徑管理的其他效應，如節省患者住院費用，減少住院天數在本實驗中未能體現。另外，本試驗結果中變異發生率較低（5%），未見特殊、復雜的變異，①提示無痛胃鏡檢查適合臨床護理路徑的編制和實施，尤其是初次探索應用者；②如要對變異情況進行系統分析，本實驗患者例數稍顯不足，需要更大樣本量的觀察和分析。

參考文獻：

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[7]何倩.臨床護理路徑在腫瘤化療患者中的應用[J].中國實用護理雜志，2010，26（10）：61-63.

編輯/羅茗柯