慢性化膿性中耳炎合并真菌感染20例診療分析

耳部真菌病多局限于外耳，偶可侵犯中耳，最常見的是曲霉菌，癥狀輕重隨損害的范圍及菌絲侵入的淺而異 。我科自2005年6月～2014年2月共收治了20例慢性中耳乳突炎合并真菌感染病例，現就其診斷過程、治療方案及療效等方面報道分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 20例慢性中耳炎合并真菌感染患者，為我院2005年6月～2014年2月收住院且實施手術病例，其中男性8例，女性12例。年齡25～65歲，中位年齡36歲。病程3～35年。患者均有間歇性耳流膿病史、抗生素或抗生素滴耳劑長期應用史。2例患有輕度Ⅱ型糖尿病。，其中7例為骨瘍型中耳炎，10例為膽脂瘤型中耳炎，3例為混合型中耳炎。10例膽脂瘤型中耳炎患者中，3例有過乳突根治手術史、考慮術后膽脂瘤復發而收住院。15例術前明確診斷，5例術中、術后確診。

1.2診斷方法 15例術前明確診斷，主要依據下列方法。①臨床表現：耳漏，流膿水或血水樣物；耳悶、耳鳴；合并急性感染者耳痛明顯；耳癢；聽力下降，為漸進性。②檢查：外耳道、鼓膜表面、中鼓室或原手術腔可見灰黃色或褐色霉苔，或粘膿、膿塊，或干痂，或有真菌絲狀物。③病原微生物鑒定：對分泌物進行細菌與真菌培養及鑒定，或者涂片鏡檢。④影像學檢查：對所有患者常規行中耳軸位加冠狀位CT平掃，部分病例可見絮狀高密度影。⑤純音聽力檢測：多為中重度傳導性耳聾，部分為混合性耳聾。

1.3治療方法

1.3.1局部治療 將外耳道、鼓室或乳突腔分泌物及痂皮等清理干凈，用安爾碘消毒外耳道或乳突術腔，對確診為真菌感染病例用鹽酸特比奈芬乳膏（北京諾華制藥有限公司生產，劑量為10g/支）涂耳，出院后自行涂藥，可用小型吹風機吹入。至少1次/d。連續4w為1療程.

1.3.2藥物治療 術前有急性感染而未明確病原菌者先按經驗用藥，待細菌及真菌培養鑒定和藥敏結果出來再調整用藥。對細菌合并真菌感染病例，抗菌藥術后應用1w左右，同時口服抗真菌藥：鹽酸特比奈分片（北京諾華制藥有限公司生產，劑量為125mg/片），250mg，qd。每2w查1次肝腎功能、血常規，取1次分泌物送細菌與真菌培養及鑒定，療程4w。

1.3.3手術治療 全部病例均進行了手術治療：開放式乳突根治術+Ⅰ期鼓室成形術+耳甲腔成形術，3例在急性外耳道炎獲治療控制后手術。5例外耳道無異常分泌物患者，于術中發現鼓室或乳突膽脂瘤、少許膿液、干酪樣物、肉芽、鈣化斑塊等。將膿性分泌物送細菌與真菌培養及鑒定加藥敏試驗，其余病變送病理切片檢查，發現合并真菌感染。

2結果

2.1病原微生物診斷結果 20例患者的耳內分泌物進行細菌和真菌培養，或涂片高倍顯微鏡下檢查。絲狀菌感染7例，曲霉菌5例，酵母菌屬4例，念珠菌屬2例，2例未明確真菌種類（分泌物涂片顯微鏡下見大量菌絲及孢子）。16例為細菌混合真菌感染，細菌分別為表皮葡萄球菌7例，金黃色葡萄球菌4例，銅綠假單胞菌2例，變形桿菌3例。4例無細菌感染。

2.2療效與隨訪 全部病例出院后隨訪達1年以上。14例治愈：術后6個月內干耳，鼓膜愈合，術腔上皮化，聽力提高15db以上。4例好轉：鼓室無病變，鼓膜愈合，乳突腔部分上皮化，仍有少許分泌物，培養無細菌及真菌生長；其中2例于出院后1w（術后3w）內發生化膿性耳廓軟骨膜炎，均為女性，再次住院，抗炎治療無效，予以切開排膿，將膿液送細菌和真菌培養，為絲狀真菌，用3%過氧化氫液清洗，用鹽酸特比奈芬乳膏紗條換藥，口服鹽酸特比奈芬，2w后治愈。2例無效：1例術后膽脂瘤復發，上鼓室包含性膽脂瘤，需再次手術。1例鼓膜再穿孔仍流膿，乳突術腔仍有肉芽、異常分泌物，培養出銅綠假單孢菌和絲狀真菌，聯合抗炎、抗真菌治療，干耳3個月以上再次行鼓膜成形術。

3討論

3.1近年來，慢性中耳炎合并真菌感染的報道有逐漸增多的趨勢，根據本組患者的診治情況，作者認為可能與以下因素有關：①抗菌素的廣泛應用甚至濫用，致菌群失調 ；發生多重耐藥菌和（或）真菌感染。②診斷困難：如門診取分泌物做細菌（含真菌）培養加藥敏試驗，費用高且耗時間。③外耳道、中耳乳突部位深，接近體溫，通氣不良，濕度較大；乳突術后內環境發生改變，外耳道自潔功能降低，容易結痂，痂皮下滲出液、分泌物是很好的真菌培養基。④全身系統性疾病的存在，如糖尿病，肺結核，慢性腎功能衰竭等疾病，或需長期使用激素治療，都可以使機體抵抗力下降，導致化膿性中耳炎的發生甚至合并真菌感染。⑤局部因數：本組患者中女性明顯偏多，雖然不能就此斷定女性發病率高，但現實生活中女性頭發較長，有些人喜歡染發，耳周環境有利于細菌尤其是真菌的生長。

3.2抗真菌藥使用途徑 中耳乳突真菌感染為局部感染，多為非侵襲型，作者認為口服抗真菌藥加外用抗真菌藥換藥即可，絕大多數患者無須靜脈使用該類藥。抗真菌藥都有一定的肝腎功能損害作用，應盡量根據藥敏試驗選用，宜使用副作用較輕的藥物；用藥期間，每2w至少要復查血常規、肝腎功能等1次。

3.3真菌感染容易復發 本組病例有3例復發：2例女性出院后發生化膿性耳廓軟骨膜炎；1例術后1年仍流膿，再次培養出多重耐藥菌和真菌，這提醒我們在手術徹底清除病灶的同時盡可能填塞縮小乳突腔；加強出院后隨訪，及時清除術腔痂皮及分泌物；注意耳周衛生；同時治療其他部位真菌感染灶，防交叉感染。

參考文獻：

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編輯/孫杰