淺談責(zé)任制護理的體會

摘要： 首先對如何提高護理病歷書寫質(zhì)量問題提出了三點看法：①認為責(zé)任護士要樹立醫(yī)學(xué)護理模式變化的意識+受其變化的客觀現(xiàn)實+并建立高質(zhì)量的護理病歷。②認為抓緊繼續(xù)教育是解決護理病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。③認為抓緊總結(jié)經(jīng)驗是提高護理病歷書寫質(zhì)量的基礎(chǔ)。然后提出責(zé)任護士是通過各種簡易的診斷方法，探索搜集有關(guān)資料，進行分析，比較、綜合、歸納；以此來確定護理問題；并特別提出護理問題的動態(tài)性，最后提出責(zé)任制護理達標的設(shè)想，①關(guān)系高度協(xié)調(diào)；②信息高度交流，③高素質(zhì)勝任工作；④高水平進行工作。

關(guān)鍵詞：責(zé)任制；護理；體會

實際責(zé)任制護理的過程中，筆者經(jīng)臨床實踐。總結(jié)了幾點膚淺的體會，以響同道，為引玉之磚。

1如何提高護理病歷書寫的質(zhì)量

1份高質(zhì)量的護理病歷，是對整個護理過程的精確描述和高度概括，是醫(yī)學(xué)護理學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科知識的廣泛結(jié)合，恰當(dāng)應(yīng)用的凝聚結(jié)果，責(zé)任護士，承擔(dān)護理病歷書寫工作，是護理病歷質(zhì)量的保證者，筆者認為，要想提高護理病歷書寫質(zhì)量，應(yīng)著重解決以下三個問題。

1.1樹立醫(yī)學(xué)護理模式變化的意識，醫(yī)學(xué)護理模式的變化，給護理工作增添了許多新的內(nèi)容，如責(zé)任護士不僅要了解患者的病情，還要理解患者的心情，不僅要對患者的疾病進行護理還要對患者的身心進行護理，要想盡快地適應(yīng)這一變化，筆者認為：首先，責(zé)任護士要樹立醫(yī)學(xué)護理模式變化的意識，接受醫(yī)學(xué)護理模式變化的客觀現(xiàn)實，轉(zhuǎn)變舊觀念，增強新意識，強化對工作的緊迫感和對患者的責(zé)任感；然后，責(zé)任護士要建立一套與責(zé)任護理相應(yīng)的，系統(tǒng)、準確、完整的，能反映患者全部護理過程的，高質(zhì)量對的護理病歷。這是使責(zé)任護士盡快適應(yīng)醫(yī)學(xué)護理模式變化的最好方法，同時也是對責(zé)任護士業(yè)務(wù)素質(zhì)優(yōu)劣的檢驗。

1.2抓緊繼續(xù)教育是解決護理病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵，護理病歷書寫，是責(zé)任制護理的重要內(nèi)容之一，同時也是責(zé)任護士難以掌握的一項業(yè)務(wù)工作，它以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，并跟與護理相關(guān)的學(xué)科（心理學(xué)、醫(yī)德學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等）相聯(lián)系，再憑借豐富的臨床經(jīng)驗，三者有機地結(jié)合，才能高質(zhì)量地完成這一工作，現(xiàn)有的護理人員中，大多數(shù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論較差，更沒有學(xué)習(xí)過與醫(yī)學(xué)護理相關(guān)的學(xué)科，工作中，很少總結(jié)臨床護理經(jīng)驗，若讓其寫出高素質(zhì)的護理病歷，談何容易，因此護理指導(dǎo)要抓緊她（他）們的在職繼續(xù)教育，以提高她（他）們的業(yè)務(wù)水平，完善她（他）們的知識結(jié)構(gòu)，只有如此，才能解決護理病歷的書寫質(zhì)量問題。

1.3抓緊總結(jié)經(jīng)驗，是提高護理病歷書寫質(zhì)量地基礎(chǔ)，護理病歷不同于醫(yī)療病歷，應(yīng)突出體現(xiàn)以患者為中心的整體護理觀。1份高質(zhì)量地完整病歷，不僅可以反映出該患者在住院治療期間，接受責(zé)任護理的全部過程，并且可以體現(xiàn)出書寫者豐富的臨床護理經(jīng)驗。因此，責(zé)任護士必須要抓緊臨床實踐，要求對護理過程中的每個環(huán)節(jié)，達到能充分理解，準確應(yīng)用的水平。如措施、計劃是否可行，依據(jù)的理論及針對性，評價是否正確，客觀，提出的護理問題是否正確等；另外，要經(jīng)常不斷地對患者進行深刻了解，如此才能及時發(fā)現(xiàn)對其身心有影響的各種問題，據(jù)此有針對性地實施各種護理措施，最后，要及時對護理過程中的實踐經(jīng)驗抓緊總結(jié)，找出差距，認真對待；加以完善，不斷提高。嚴防照抄醫(yī)療病歷，失去書寫護理病歷的意義，只有如此，才能提高護理病歷的書寫質(zhì)量水平。

2如何確定護理問題

護理問題是針對患者提出的問題，無論任何人，都與生活環(huán)境，心理因素有密切的關(guān)系。因此，患者的臨床癥狀，精神意志和體征表現(xiàn)也是不斷變化，相互影響的，生理狀態(tài)的變化，往往伴隨著情緒的相應(yīng)改變，所以要想確定患者的護理問題。責(zé)任護士首先要通過各種簡易的診斷方法（問、視、意、叩、聽、聞、切、按、摸、消等）進行要求，搜集有關(guān)資料，如癥狀、體征表現(xiàn)及機體的一般情況；生命體征、精神意識、肝臟功能，小便情況、皮膜、粘膜、瞳孔、舌象、脈搏、體溫、血壓、呼吸等；然后再進行分析、比較、綜合、歸納，以此來確定護理問題，如：便秘、尿閉、失眠、多夢、易驚等，此為生理功能的改變，屬影響患者生理功能的護理問題，生命體征改變，對引流管不適應(yīng)，藥物使用情況異常等，一般應(yīng)有相對應(yīng)的預(yù)兆，屬需要觀察和預(yù)防潛在危險的問題；對腰椎穿刺，胃液檢查的知識缺乏，拒絕施術(shù)等，屬護理配合治療的問題；患病后，患者表現(xiàn)恐怖、懷疑、孤獨、焦慮、急躁、悲觀、厭世等，此為應(yīng)激的心理反應(yīng)，屬影響患者心理平衡的護理問題；家庭不和睦，不支持，陪探人員過少，親友不關(guān)心等，屬家庭，社會因素協(xié)調(diào)的問題。

需要特別注意的是，因為患者的家庭，親友和社會因素的影響，以及患者疾病的轉(zhuǎn)歸等需要護理的問題是動態(tài)的，所以，責(zé)任護士應(yīng)該根據(jù)所出現(xiàn)的變化，及時提出相應(yīng)的護理問題。如出血患者的出血期，主要護理問題是生命體征的改變，血容量不足，消除緊張情緒等；一旦出血控制，病情改變，則必須立即意識到，主要護理問題應(yīng)該相應(yīng)地改變或早期進食，增加營養(yǎng)、適當(dāng)調(diào)補。

3責(zé)任制護理達標設(shè)想

3.1關(guān)系高度協(xié)調(diào)，責(zé)任護士以患者為中心，與各方面的關(guān)系高度協(xié)調(diào)。其中包括責(zé)任護士與輔助護士的關(guān)系，與護士長的關(guān)系，與主管醫(yī)生的關(guān)系，相關(guān)科室的關(guān)系、與醫(yī)院各部門的關(guān)系等。關(guān)系協(xié)調(diào)越高、協(xié)調(diào)面越廣，滿足患者需要的責(zé)任制護理工作就越完善。

3.2信息廣泛交流 責(zé)任護士以患者為中心，與各方面的信息廣泛交流，其中包括責(zé)任護士與輔助護士的信息、與護士長的信息、與主管醫(yī)生的信息、與相關(guān)科室的信息、與醫(yī)院各部門的信息、與社會各階層的信息、與患者家屬、親友的信息等，信息交流面越廣、交流學(xué)越高、滿足患者需要的責(zé)任制護理工作就順利。

3.3高素質(zhì)勝任工作，責(zé)任護士素質(zhì)高、勝任責(zé)任制護理工作。高素質(zhì)包括責(zé)任護士業(yè)務(wù)素質(zhì)高，心理素質(zhì)高，身體素質(zhì)高，醫(yī)德素質(zhì)高等。

3.4高水平進行工作，責(zé)任護士采用高水平護理效果，高水平包括管理水平高，設(shè)備水平高，科研水平高，使患者舒適，減輕痛苦的操作水平高，責(zé)任護士掌握患者身心變化的水平高，責(zé)任護士書寫護理病歷的水平高，責(zé)任護士有計劃，有目的地自我完善，向最佳境界發(fā)展，提高的水平高等。

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