腹腔鏡膽囊切除術并發癥分析及防范措施

摘要：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽道外科常用的手術，分為順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除2種。傳統的開腹膽囊切除術針對性差、創傷大、傷口愈合慢、易出現并發癥，導致患者痛苦大、術后恢復不良的問題。自從腹腔鏡膽囊切除手術發展以來，此術式迅速為外科醫師及病患所接受。為提高手術成功率，降低術后不良反應，應該高度重視對并發癥的觀察與護理。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊管；并發癥

腹腔鏡膽囊切除術現已為治療膽囊結石及膽囊良性疾病的\"金標準\"，因其創傷小、痛苦輕、恢復快、瘢痕小等優點，已成為現代微創外科的經典手術。但由于LC是通過電視顯示系統在平面視覺和間接操作下進行，故手術全過程有潛在危險[1]。膽管損傷、膽漏及出血仍是影響LC手術療效和安全的主要并發癥。腹腔鏡膽囊切除術是\"小手術，大學問\"[2]，探討其防治策略、減少副損傷、預防并降低并發癥、提高手術成功率有重要意義。

1常見手術并發癥

LC主要的并發癥：①氣腹的并發癥；②穿刺傷口的并發癥；③套管穿刺針穿刺并發癥；④技術并發癥[3]。而最常見的有：出血、膽管損傷、膽汁漏三方面。其他如：膽囊床出血，穿刺孔出血，膽囊窩積液感染；殘余膽囊管結石，腸管損傷，切口疝，腹腔殘留結石等亦時有發生。另外，LC引起術后深靜脈栓形成（DVT）尚無明確報告，但LC時的頭高腳低位及腹腔內壓高于下肢靜脈壓的氣腹壓可影響靜脈回流是肯定的。

2常見并發癥發生原因分析：

2.1操作不熟練及對腹腔鏡下膽道解剖認識不足。腹腔鏡手術并發癥發生率與術者嫻熟程度、手術例數密切相關[4]。

2.2對復雜性膽囊，如萎縮膽囊、Mirizzi綜合征等未及時中轉開腹。部分萎縮性膽囊炎由于炎癥及結石的長期刺激，致膽囊管攣縮，Calot三角瘢痕化。膽囊三角解剖不清，使得膽囊床漿膜下間隙通常完全消失，易損傷肝外膽管。膽囊壁瘢痕化Mirizzi綜合征發生率較低，占同期膽囊切除術的1.0%～2.7%[5]，因術前不易診斷，術中處理困難，極易引起膽管損傷。

2.3術者操作熟練程度的提高，片面追求手術速度；特殊患者，如膽結石病史超過10年以上，經濟困難者、糖尿病血糖控制較差者；LC適應證選擇不當；圍手術期準備不充分。

3防治原則

①不可因操作熟練而片面追求手術速度。②堅持幾原則：膽囊后三角入路，明確三管關系，分離Calot三角時遵循近膽囊勿近膽管的原則；沿膽囊床逆行剝離時遵循近膽囊勿深入膽囊床的原則；處理膽囊動脈，遵循近膽囊離斷，留足保留端的原則。③急性期處理的原則是減張、輕柔、冷分離、留漿膜。急性期膽囊大、張力高，炎性水腫明顯，解剖分離應輕柔，切忌粗暴，解剖Calot三角以冷分離為主，遇到條索狀物，明確三管關系再作處理，切忌盲目鉗夾，貿然切斷。④術前膽道系統精確的B超檢查是預防膽道殘石的關鍵。⑤減少肝下積液是防止膿腫形成的根本措施。⑥進行嚴格的腹腔鏡技術培訓。先模擬教學或動物試驗、反復實踐，順利度過腹腔鏡學習曲線。⑦注重適應證的選擇。血管損傷[7，8]值得引起高度警惕。切口與套管針宜相稱，切忌暴力穿刺，保持穩定推力和旋轉動作，腹腔鏡進入腹腔后，首先對腹腔進行檢查，這點應該作為常規[9]；特別是有腹部手術史，氣腹針穿刺時極可能損傷臟器及血管[10]。建立氣腹時應遠離瘢痕處穿刺或作小切口直視下放入套管針，一旦發生腸管損傷.立即轉開腹手術。

4常見并發癥的處理

4.1膽管損傷的處理 根據損傷時間、部位、程度選擇合適的術式。一般膽管損傷分為：膽管鉗閉、膽管橫斷性損傷、肝外膽管電灼傷、穿孔性損傷、撕裂傷、熱電效應引起繼發性膽管狹窄。處理方法：①對端吻合，\"T\"管支撐引流術：適于術中膽管完全橫斷或不全橫斷且無缺損者；②\"T\"管引流術：適于術中電凝損傷膽總管或肝總管直徑<3mm，膽囊管與膽總管交匯處撕裂傷在3mm以下，于術中切開膽總管行\"T\"管引流術；③膽管、空腸Roux-en-Y吻合術適于術中發現膽管損傷嚴重或游離橫斷，斷端無法吻合者；④無擴張高位膽管損傷，須在放大鏡下行肝門部膽管成形、肝管空腸Roux-en-Y吻合術，此類損傷后果嚴重，手術修復難度大；⑤術中確系非膽道損傷性膽漏（如膽囊床迷走膽管膽漏），應置腹腔引流管。

4.2膽漏的處理 肝外膽管、膽囊管損傷或膽囊管殘端鈦夾脫落、夾閉不全及迷走膽管漏是LC術后膽漏的主要原因。ERCP檢查、腹腔引流管膽道造影對膽漏具有明確診斷的意義。

4.3出血的處理 常見的出血[12]原因是膽囊動脈出血，其次是膽囊床靜脈或門靜脈出血，術中遇出血時應保持冷靜，切忌盲目鉗夾。動脈出血可先用分離鉗夾住出血部位，在視野清晰的情況下，若血管直徑<1mm，可直接電凝止血；若直徑>1mm，可用鈦夾夾閉，有條件時可縫扎止血。靜脈出血可用干紗布條、熱鹽水紗布條壓迫止血，或填入明膠海綿，噴止血膠，切忌一味追求電凝止血，造成不必要的副損傷。若估計出血量在500ml以上且鏡下止血困難者應及時中轉開腹。

總之，LC是治療急慢性膽囊良性病變的一種良好術式，但無限擴大其適應證，可引起嚴重并發癥，必要及時的中轉開腹是腹腔鏡技術成熟與進步的標志。由于其并發癥的嚴重性、危險性，術中均應時時小心，對任何一個操作細節、過程嚴格按程序行事，預防并發癥的發生比處理好并發癥顯得更重要。將急性膽囊炎、復雜膽囊如萎縮膽囊、I型Mirizzi綜合征、瓷樣膽囊等解剖困難伴有高危因素者作為相對禁忌證。一旦發生相關并發癥，及時正確的處理顯得尤為重要。

參考文獻：

[1]黃志強，主編.現代腹腔鏡外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1994：2.

[2]吳神天，張留平，蘇衛敏，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用（附22例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2010（07）.

[3]呂新生，主譯.腹腔鏡并發癥的預防與處理[M].長沙：湖南科學技術出版社，1997：111.

[4]黃志強.腹腔鏡外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1994：151-154.

[5]胡智明，鄒壽椿，趙大建，等.腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏的原因及對策[J].肝膽胰外科雜志，2005，17（4）：320-321.

[6]郭國徽，舒秉俊，金鑫，等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的防治[J].中國微創外科雜志，2004，4（6）：464.