經皮椎間孔內窺鏡手術配合及護理要點

摘要：通過追蹤本院一例腰突患者經皮椎間孔內窺鏡手術治療前后整個過程，總結此次手術的護理體會。認為與傳統手術之間的對比，經皮椎間孔內窺鏡具有創傷小、出血感染幾率低、術后恢復快等優越性，但因手術部位解剖復雜，操作難度大，且在局部麻醉下進行，患者會有諸多不適，這就需要手術室護士要有高度責任心，既需要有熟練的配合技術，又需要對患者心理做出合理干預，才能和患者、手術醫生默契配合，協助手術醫生順利完成手術任務。

關鍵詞：椎間孔內窺鏡；髓核摘除；射頻消融；手術配合

相對于傳統開放手術治療腰突癥操作困難、創傷大、出血多、愈合時間長而言，椎間孔內窺鏡手術過程中不破壞腰椎重要骨關節韌帶結構，對腰椎穩定性無顯著影響，不需要牽拉神經根和硬脊膜囊，對椎管內神經組織無明顯騷擾，不會導致椎管內明顯的出血和粘連，具有創傷小、出血感染幾率低、并發癥少、術后恢復快等優越性[1]而被廣泛應用于臨床。

經皮椎間孔內窺鏡技術是在患者局部麻醉情況下，C臂機輔助定位，在患者皮膚上打一個小孔，應用醫用內窺鏡建立一個進入椎間盤的工作通道，然后利用細小的髓核鉗和雙極射頻的可彎曲電極在可視下進行盤內及突出髓核摘取和消融，從而達到治療椎間盤突出的目的。本院2015年7月為一名腰突患者采用了經皮椎間孔鏡下髓核摘除及射頻消融術治療，術后效果較好，現就此次手術護理及配合報道如下。

1 臨床資料

患者男，25歲， L4/L5、L5/S1椎間盤突出，并出現左臀部及小腿疼痛，活動稍受限，行走困難，伴左下肢皮膚麻木等癥狀。保守治療無明顯效果，于2015年7月10日由同濟教授來我院指導為其行L4/L5節段椎間孔內窺鏡髓核摘除射頻消融術（因L5/S1無明顯癥狀，遂此節段未行手術）。手術時長82min。術后無特殊不適，術后5天，患者左臀部及小腿疼痛麻木消失，精神、食欲、睡眠良好，腰部敷料干燥、無滲出，雙下肢血運可，遂給予辦理出院。1月后電話回訪：患者手術切口早已愈合，已能自主活動，術前不適癥狀已完全解除，生活已基本恢復正常。

手術步驟：安置體位→確認進針點→消毒鋪巾→染色造影→擴大椎間孔→放置工作套管→病變髓核摘除→射頻消融→創口縫合

2 手術配合

2.1護士的準備 護士在接到手術通知單后，應在手術前一天做好以下相關準備工作：①對于初次接觸的新型手術方式，應查閱相關資料，與手術醫生交流，了解手術步驟及相關物品的準備。②做好術前訪視工作，了解患者基本信息，并指導患者做好相關準備工作。③做好滅菌消毒工作，將椎間孔鏡、穿刺針以及帶有橡膠的環鉆放入特制的金屬框內，并用無紡布打包，采用低溫等離子滅菌；導桿、導管、工作套管及操作鉗采用高溫高壓蒸汽滅菌。④清潔手術間，并備好其他一次性無菌用物。

2.2物品準備 ①術前準備：患者術前核磁共振等影像學資料；②儀器準備：成像系統（德國Storz公司）、雙極射頻消融機（美國elliquence公司） 、椎間孔鏡配套器械（德國Joimax公司）；③體位用物：（俯臥位）體位墊、軟枕；④定位用物：C臂機、克氏針、膠帶、鋼尺、記號筆；⑤常備物品：11號手術刀片、C臂機無菌保護套、3L醫用無菌保護套、無菌手術粘巾C-P型、3000ml等滲沖洗液、亞甲藍注射液、利多卡因。

2.3手中配合

2.3.1定位 使患者俯臥于手術床上：胸髂部用專用俯臥位硅膠墊墊高，腹部懸空；頭、膝、足部用軟枕或硅膠墊防護；調節電動手術床將頭部、腿部下傾10°～15°，使腰腹部位置稍凸起。借助C臂機定位于L4/L5間隙，標記棘突中線，L4/L5間隙左側旁開11cm，確定進針點，做好標記。常規消毒、鋪巾。0.5%利多卡因浸潤麻醉，必要情況下可術中將芬太尼0.1mg分2次間隔30min左右靜脈注射，并用0.5%利多卡因浸潤上關節突周圍，以阻斷感覺神經、保留運動神經的功能[2]。18G穿刺針穿刺到安全三角區，22G穿刺針套入18G穿刺針里面，緩慢刺入病變椎間盤間隙的纖維環處，注射亞甲藍溶液造影，把病變的髓核染成藍色。通過穿刺針放置導絲至病變的椎間盤內，退出穿刺針，保持導絲在原位。用11號手術刀在進針點皮膚處切開一個約1cm切口，沿導絲向小關節突方向依次插入導桿、導管、環鉆擴大椎間孔：導桿、導管、環鉆分別有三個級別，并用不同顏色及數目的圓環標識，從細到粗的顏色依次為藍、黃、紅，應由細到粗逐級擴張，并用C臂機透視確定環鉆的位置，完成擴大椎間孔的工作。取出環鉆，放入工作通道，位置應該是放在神經根的下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核[3]。

2.3.2椎間盤摘除、射頻消融 連接攝像機、光源系統、射頻消融電極、等滲沖洗液，打開各電源，調節攝像機白平衡及焦距，以達到最佳彩色效果，將椎間孔鏡放入通道，調節水流量和壓力，用特制的髓核鉗將藍染的椎間盤髓核取出，暴露出神經根，用射頻消融電極止血并消融椎間孔內的纖維粘連，摘除椎間盤突出脫出或游離的髓核。手術結束標準：神經根管擴大成型；充分減壓后神經根復位；神經根表面血管充盈；硬膜囊行走根出口根均搏動明顯；直腿抬高試驗神經根滑動明顯[4]。手術結束后，用4-0可吸收縫線進行皮內傷口縫合。

3 護理要點

3.1手術默契配合 ①手術體位擺放合理舒適，患者體位各個受力點要保護得當。②穿刺點確認前不需急于開啟無菌包及一次性無菌物品。避免過早開啟無菌包，在多次拍片定位過程中，因頻繁走動，意外造成無菌包的污染。③工作導管放入前不需急于開啟成像機器，但手術前應檢查測試其功能性。④臂機操作要熟練，確保每次定位拍片準確清晰，避免多次無效拍片，對患者造成過多傷害。⑤工作通道建立完成后，應及時使用注射器打水將穿刺針、導桿、導管、環鉆等金屬管內外壁初步清洗干凈，避免血液等干固，造成清洗困難和減少器械使用壽命。⑥熟悉手術器械，清楚整個手術思路，反應靈敏，準確無誤傳遞手術器械。

3.2患者心理干預 患者會因保守治療效果不佳、多次就醫對治愈缺乏信心；因局部麻醉，在手術過程中會有腰背部酸脹、疼痛，甚至腿部放射痛等不適而反射性的躲避，使體位發生改變，影響醫生操作等。護士要給予患者針對性的心理支持，盡最大限度調動患者主觀能動性，使其在各個方面處于最佳狀態下配合手術治療，使手術順利完成[5]。

4 總結

椎間孔內窺鏡手術的出現使得椎間盤突出癥的治療進入了微創時代。這一新型技術的快速發展也對手術室的護士提出了新的要求：作為手術室的護士要有對新型事物的良好接受能力和學習意識。筆者雖初次接觸椎間孔鏡，但在術前查閱相關資料，與手術醫生交流，做好相關準備工作，因此術中也能很好地應對，做好手術配合及術中護理，記錄和整理出手術護理的相關要點，與同事交流學習，共同提高知識面，以適應新技術的不斷發展。

參考文獻：

[1]周躍.經皮椎間孔內窺鏡技術的現狀與未來[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19（5）.

[2]趙學軍，左玲，傅志儉，等.經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥[J].中國疼痛醫學雜志，2013，19（1）：8-12.

[3]周鳳，李愛軍.經皮椎間孔鏡射頻消融髓核摘除手術護理配合[J].當代護士，2014，08.

[4]王冠容.經皮椎間孔鏡下單節段腰椎管狹窄神經松解術的護理配合[J].實用醫藥雜志，2015，2.

[5]單桂艷.手術室心理護理干預對椎間孔鏡手術患者的影響[J].醫學信息，2015，28（18）.