全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的護理體會

摘要：人工全膝關(guān)節(jié)置換成形于我國20世紀90年代，是膝關(guān)節(jié)疾患終末治療的有效方法，主要治療膝關(guān)節(jié)嚴重骨性退變、類風濕性、創(chuàng)傷、炎癥等疾病引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形及關(guān)節(jié)功能喪失，解除患者病痛，矯正畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及提高日常生活質(zhì)量的重要方法[1]。人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，近年被廣泛地應(yīng)用于臨床。而術(shù)后護理及康復(fù)指導(dǎo)是保證手術(shù)成功的重要因素。筆者所在科2014年1月～2015年6月共收治人工膝關(guān)節(jié)置換患者12例，現(xiàn)將護理總結(jié)報告如下。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)置換手術(shù)；全膝關(guān)節(jié)；護理

人工全膝關(guān)節(jié)置換是我國20世紀90年代開展的一項新的關(guān)節(jié)成形手術(shù)，是膝關(guān)節(jié)疾患終末治療的有效方法，主要治療膝關(guān)節(jié)嚴重骨性退變、類風濕性、創(chuàng)傷、炎癥等疾病引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形及關(guān)節(jié)功能喪失，解除患者病痛，矯正畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及提高日常生活質(zhì)量的重要方法[1]。我科對2014年1月～2015年6月12例人工全膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者前后的護理，效果滿意，總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組14例中，男5例，女9例，年齡53～81歲，平均65.7歲。單膝關(guān)節(jié)置換11例，雙膝關(guān)節(jié)置換3例；病程1～20年，平均10年；骨性關(guān)節(jié)炎2例，類風濕關(guān)節(jié)炎3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9例；住院時間10～35 d，平均17 d。出院后隨訪10～15個月，平均12個月；功能評定：置換后末次HSS評分82～98分，平均90分。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前心理護理 為了全面了解患者生理、心理等各方面情況，術(shù)前1天去病房做術(shù)前訪視，認真閱讀病歷了解患者病情、各項檢查及化驗結(jié)果，掌握患者的心理特點，然后與患者及家屬作面對面的溝通，說明手術(shù)的重要性、可靠性及安全措施，介紹手術(shù)室的環(huán)境和設(shè)施，手術(shù)的整個流程以及手術(shù)前后的注意事項，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，建立最佳的心理狀態(tài)來迎接手術(shù)。

2.1.2皮膚準備 該手術(shù)皮膚條件要求非常嚴格，注意全身和局部皮膚清潔，觀察關(guān)節(jié)周圍的皮膚，如有皮膚破損、蟲咬搔痕、化膿性感染病灶、足癬等需治愈后才能手術(shù)。

2.1.3術(shù)前功能適應(yīng)性訓練 取得置換手術(shù)后功能的最大恢復(fù)，就要在術(shù)前使患者熟練掌握肌肉訓練及關(guān)節(jié)活動的要點方法，適度加強股四頭肌的等長收縮，直腿抬高以及踝關(guān)節(jié)的主動活動，要求功能訓練5 min/組，完成5～10組/d，循序漸進，以不疲勞為宜；教會患者有效咳嗽、咳痰的方法，可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生；教會患者正確抬臀，正確放置大小便器，學會床上大小便，以防術(shù)后不習慣床上排便而引起尿潴留和便秘。

2.1.4術(shù)前注意事項 術(shù)前1 d晚常規(guī)禁食禁飲，保證患者充分休息，如精神緊張入睡困難者，可適當服用鎮(zhèn)靜劑。

2.2手術(shù)后護理

2.2.1注意生命體征觀察 手術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護，特別是雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，早期傷口負壓引流量高峰時也是患者麻醉未完全恢復(fù)時，患者反應(yīng)能力差，極易并發(fā)休克而被忽略。此時生命體征的變化是反應(yīng)體內(nèi)血液動力學改變的最重要的指標，是早期發(fā)現(xiàn)病情變化的有力證據(jù)。必要時進行中心靜脈壓監(jiān)測。

2.2.2注意肢端血運的觀察 術(shù)后患肢以彈力繃帶加壓包扎，并抬高患肢，以軟枕墊起，保持膝關(guān)節(jié)過伸位，坐位時將墊枕取出。注意患者肢端血運，觀察外露足趾趾端皮膚顏色溫度感覺及運動情況。防止包扎過緊引起肢端血液供應(yīng)障礙。

2.2.3做好創(chuàng)口負壓引流的護理 手術(shù)后應(yīng)保持創(chuàng)口負壓引流通暢，保持切口敷料清潔干燥，嚴密觀察早期出血性休克的發(fā)生。

2.2.4做好并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 ①下肢深靜脈血栓（DVT）：早期患者一般無明顯的疼痛癥狀，故應(yīng)嚴密觀察肢體是否腫脹，皮膚溫度及靜脈回流情況，尤其對高位人群如高齡、過度肥胖、高血壓者，更應(yīng)注意預(yù)防。術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用低分子肝素（博璞青）皮下注射；患肢彈力繃帶加壓包扎；鼓勵足趾趾端、踝關(guān)節(jié)主、被動伸曲運動，鼓勵股四頭肌靜力性收縮等。②感染：本組患者均為老年人，手術(shù)創(chuàng)傷大，加上假體的異物作用，全身和局部抗感染能力差，做好切口感染和肺部感染的預(yù)防對保證手術(shù)成功至關(guān)重要。因此，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察體溫的變化。若術(shù)后患者體溫超過38.5℃，且切口紅腫熱痛，關(guān)節(jié)腫脹充血，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。另外，要鼓勵患者做有效的咳嗽排痰和深呼吸，為患者翻身拍背，有效清理呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。

2.2.5術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后功能鍛煉時手術(shù)成功的關(guān)鍵，原則是早期開始，循序漸進，被動加主動，等長和等張，但應(yīng)在無痛的情況下進行。功能鍛煉一定要掌握好原則，主動與被動練習相結(jié)合。各個階段的功能鍛煉都要循序漸進。術(shù)后第三天行CPM鍛煉，應(yīng)盡早、按時、正規(guī)進行鍛煉，可被動幫助患者膝關(guān)節(jié)活動，防止關(guān)節(jié)粘連，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，同時輔以鎮(zhèn)痛泵達到無痛鍛煉。CPM機活動角度依手術(shù)部位、類型和要求而區(qū)別，應(yīng)從小角度逐漸增大，以防關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛而造成關(guān)節(jié)脫位[2]。

2.3預(yù)防并發(fā)癥

2.3.1預(yù)防血栓 深靜脈血栓（DVT）是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，可繼發(fā)危及生命的肺栓塞。有研究證明約50%的下肢DVT發(fā)生于術(shù)后第1 d，30%發(fā)生在術(shù)后第2 d[3]。臨床觀察越早活動，預(yù)防DVT越有效。術(shù)后當天患者返回病房后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、切口疼痛、出血等原因，患者很難進行有效的主動活動。可指導(dǎo)患者家屬給予下肢肌肉向心性按摩，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運動、足趾運動，待麻醉消失后，鼓勵患者逐漸主動屈伸踝關(guān)節(jié)，并最終采用足踝的主動\"環(huán)轉(zhuǎn)\"運動進行鍛煉。3～5組/d，20～30次/組。

2.3.2預(yù)防感染 術(shù)前1 d預(yù)防性使用頭孢類抗生素靜脈滴注，術(shù)后連用7 d。切口換藥常規(guī)消毒后絡(luò)合碘棉球覆蓋，無菌包扎。觀測記錄體溫變化，如體溫持續(xù)在39.5℃以上，肢體腫脹時間長，持續(xù)疼痛或術(shù)后疼痛緩解，膝關(guān)節(jié)功能良好，疼痛又急性發(fā)作，應(yīng)警惕感染。

3 討論

3.1人工膝關(guān)節(jié)置換對無菌要求非常高，一旦感染將會造成非常嚴重的后果。所以我們醫(yī)護人員思想上要高度重視，注重每一個細節(jié)，患者手術(shù)肢體不能有感染性病灶。手術(shù)人員要嚴格按規(guī)范消毒雙手，均戴雙層手套上臺。手術(shù)問用物準備要充分，避免術(shù)中不必要的走動，嚴格控制參觀人員。本組TKR手術(shù)患者未發(fā)生1例感染。

3.2膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，要求護士在術(shù)前熟悉膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握手術(shù)步驟和關(guān)節(jié)置換的器械及安裝，術(shù)中傳遞器械要準確無誤，隨時保持器械清潔整齊，器械護士能熟練地配合手術(shù)也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。盡量縮短手術(shù)時間，爭取在一個止血帶時間內(nèi)完成（90 min），因為在止血帶作用下手術(shù)部位出血很少，松開止血帶后髓腔內(nèi)可以迅速滲血200～500 ml，這對于老年人是一個不小的打擊。

參考文獻：

[1]錢文偉，翁習生，林進，等.一期雙膝關(guān)節(jié)與單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥[J].中華骨科雜志，2008，28（3）：298.

[2]張晶，梁英琳.膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后的康復(fù)護理[J].實用護理雜志，2000，16（1）：31.

[3] 戴國鋒，王韶進，劉琦，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)[J].中國臨床康復(fù)，2002，6（20）：3050-3051.