專人定期生活飲食護(hù)理指導(dǎo)對維持性血液透析患者

摘要：目的 研究專人負(fù)責(zé)定期生活護(hù)理指導(dǎo)對維持性血液透析患者高磷血癥的影響。方法 隨機(jī)抽取血液透析2 個月以上穩(wěn)定的維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）伴高磷血癥（血磷>1.61mmol/L）患者60 例。結(jié)果 生活護(hù)理指導(dǎo)6個月，患者的血磷水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 專人定期生活護(hù)理指導(dǎo)對MHD患者的高磷血癥的控制起到一定的積極意義。

關(guān)鍵詞：專人負(fù)責(zé)；護(hù)理指導(dǎo)；高磷血癥；血液透析

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年～2015年度在本院長期血液透析患者，血液透析2個月以上，并且血磷≥1.61 mmol/L的患者60例，常規(guī)每周三次血液透析治療。男31例，女29例，年齡41～72歲，平均（56.1±11.2）歲；文化程度：本科20例，高中28 例，專科12 例。

1.2研究方法 入組患者除接受常規(guī)的護(hù)理工作外，還定期接受專人生活飲食護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.1專人定期生活護(hù)理指導(dǎo) 血透患者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)盡可能達(dá)到1.0～1.2 g/（kg·d），并以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，滿足維持正常營養(yǎng)狀態(tài)需要，同時在已有的透析條件下不加重相關(guān)代謝紊亂，因此由專職宣教護(hù)士負(fù)責(zé)每周向患者及家屬講解透析患者營養(yǎng)要求并簡要介紹常見食物營養(yǎng)成分，要求患者日常飲食蛋白選擇如各種瘦肉及魚肉，可先水煮棄湯后加調(diào)料食用減少磷攝入。另外向患者及家屬講解常見含磷較多的食物，如奶類、動物內(nèi)臟、蛋黃等，減少此類食物攝入量。為了讓患者及家屬更直觀地了解食物中磷的含量，發(fā)放主要食物營養(yǎng)成分表，選擇蛋白/磷比值較高食物。合理用藥，指導(dǎo)患者正確、合理服用藥物，講請楚藥物的不良反應(yīng)、用量、服用方法，如常用的磷結(jié)合劑為碳酸鈣，應(yīng)吃飯時與飯菜一起咬碎吞下，盲目應(yīng)用不但不能降低血磷，還可并發(fā)高鈣血癥，一旦發(fā)生高鈣血癥，立即停藥。定期檢測血磷、血鈣、PTH，一般每月1次，如果特殊情況隨時監(jiān)測，及時與患者、醫(yī)師溝通，避免發(fā)生并發(fā)癥。

1.2.1.2高磷血癥知識普及 每2w向患者及家屬普及高磷血癥的發(fā)生原理、高磷血癥的危害，以及高磷血癥可能引發(fā)的一系列并發(fā)癥，提高患者及家屬對高磷血癥的認(rèn)識，積極配合飲食控制，遵醫(yī)囑服藥，按時檢查生化。普及知識的方法采用集中講課方式，向患者及家屬講授相關(guān)知識，并進(jìn)行問卷調(diào)查形式，根據(jù)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)的問題予以集中講解。

1.2.1.3患者管理方法 采取專職護(hù)士個體化護(hù)理指導(dǎo)，根據(jù)患者的生化指標(biāo)、年齡、基礎(chǔ)疾病、膳食記錄及用藥記錄，進(jìn)行個體化指導(dǎo)，告知不合理的飲食、用藥情況。

1.2.2實驗室檢查 進(jìn)行實驗前檢測患者血磷水平，之后每2w監(jiān)測血鈣、血磷1次，當(dāng)血鈣>2.6 mmol/L，血磷>1.78mmol/ L 時，監(jiān)測1 次/w，對于控制不良患者中斷實驗，增加藥物及透析干預(yù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用獨立樣本t檢驗，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2結(jié)果

性別、年齡、其他生化指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義。專人定期生活護(hù)理指導(dǎo)6個月后患者的血磷水平為（1.46±0.41）mmol/L，較干預(yù)前（1.62±0.42）mmol/L明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

血液透析是通過彌散/對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。但是常規(guī)的血液透析對磷的清除能力有限，有學(xué)者認(rèn)為雖然磷是小分子物質(zhì)，但磷在血液中被水分子包裹環(huán)繞，類似于中分子物質(zhì)，且磷的清除與透析器膜面積和溶質(zhì)清除率相關(guān)，而與超濾系數(shù)無相關(guān)性，故常規(guī)HD 效果不佳，即使使用高通量透析器也不能有效清除磷分子[1]。4h/次血液透析只能清除700～1000mg，而尿毒癥患者的正磷平衡約在300～ 500mg/d，所以，3 次/w的血液透析并不能有效清除每周攝入的磷[2]。因此，絕大多數(shù)的維持性血液透析患者需聯(lián)合飲食控制、藥物以及有效清除血磷的透析方式才能達(dá)到較理想的效果[3]。

MHD患者服用磷結(jié)合劑的依從性很差，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，不愿服藥，所以專人定期生活護(hù)理指導(dǎo)非常重要，告知服藥及飲食調(diào)整的重要性，以降低血磷。大部分患者對高磷血癥的的危害性認(rèn)知不足，為了增加患者的依從性，必須使其在思想上有足夠的認(rèn)識，并加以正確的生活指導(dǎo)（飲食及用藥）。本實驗證實護(hù)士給予的定期生活護(hù)理指導(dǎo)6個月后，血磷水平的確有所改善，與干預(yù)前級基線水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），因此對患者進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)非常重要，告知患者透析治療中，鈣、磷代謝紊亂已成為影響患者的生活質(zhì)量及生存時間的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，出現(xiàn)高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，使鈣磷沉積在心血管、腎等軟組織，誘發(fā)冠狀動脈、頸動脈及心臟瓣膜鈣化等病變，是尿毒癥患者心血管病發(fā)生率和死亡率增高的重要因素，超過50%尿毒癥患者死于心血管疾病，其風(fēng)險比普通人群高出20%～30%。其次對飲食指導(dǎo)也非常重要，磷的來源主要有3 個途徑：未加工食品中自然狀態(tài)的磷；含磷添加劑的加工食品或快餐，如絕大多數(shù)加工食品（如香腸、午餐肉等）；含磷的營養(yǎng)補(bǔ)品；控制蛋白的攝入，尤其是奶制品、堅果、豆類。精加工的食物（如薯片、熟肉劑），含有大量的磷添加，比相應(yīng)天然產(chǎn)品含有兩倍的磷，食品加工方法的不同可導(dǎo)致磷含量的較大差異，因此，指導(dǎo)患者禁止攝入加工食品，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)對血磷的下降起到重要的作用[4]。此外，指導(dǎo)患者合理用藥，目前常用的腸道磷結(jié)合劑為鈣劑，鈣劑在結(jié)合腸道中磷的同時，容易引起高鈣血癥，但正確的服用方法如與富含蛋白的食物同時嚼服，避免與活性維生素D 同時服用等可以在一定程度上降低高鈣血癥的發(fā)生。

4結(jié)論

通過對入組患者專人定期生活護(hù)理指導(dǎo)，必須讓患者認(rèn)識到高磷血癥的危害性，加之指導(dǎo)正確的飲食、用藥方式，提高患者的依從性，可以使患者血磷濃度得到較好的控制。由于血磷變化受多種因素影響，例如患者的日常飲食以及遵醫(yī)囑程度，需提高患者及家屬對管控血磷的認(rèn)識程度、飲食控制、以及與醫(yī)護(hù)工作的配合程度，同時配合有效血液透析，才能達(dá)到較好的血磷控制水平。

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