基層醫(yī)院診療消化系統(tǒng)疾病的對策探討

摘要：目的 探討和總結基層醫(yī)院診療消化系統(tǒng)疾病需關注的問題。方法 分析、評估，總結近五年來我院消化科住院患者共有2975人診療符合率，特殊病例舉證。結論 因基層醫(yī)院各方面條件局限，各專業(yè)學科缺乏，應最大限度開展多重方式，多學科會診工作，以提高診療水平，真正的把普通患者留在基層。

關鍵詞：基層醫(yī)院；致病因素；診療符合率

消化系統(tǒng)由消化道和消化腺兩部分組成。消化道是一條起自口腔延續(xù)咽、食道、胃、小腸、大腸、到肛門的很長的肌性管道，其中經過的器官包括口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）及大腸（盲腸、結腸、直腸）等部。消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在消化管各部的管壁內，大消化腺有三對唾液腺（腮腺、下頜下腺、舌下腺）、肝和胰，它們均借助導管，將分泌物排入消化管內。共有5個消化腺，分別為：唾液腺（分泌唾液、唾液淀粉酶將淀粉初步分解成麥芽糖）胃腺（分泌胃液、將蛋白質初步分解成多肽）、肝臟（分泌膽汁、儲存在膽囊中將大分子的脂肪初步分解成小分子的脂肪，稱為物理消化，也稱作\"乳化\"）、胰臟（分泌胰液、胰液是對糖類，脂肪，蛋白質都有消化作用的消化液）、腸腺（分泌腸液、將麥芽糖分解成葡萄糖，將多肽分解成氨基酸，將小分子的脂肪分解成甘油和脂肪酸，也是對糖類，脂肪，蛋白質有消化作用的消化液）。

消化系統(tǒng)疾病的致病因素眾多，其病因學頗為復雜。某一疾病可由多種致病因素誘發(fā)，而某一致病因素可以是若干疾病的病因。目前所知道的常見致病因素有感染，理化因素，營養(yǎng)缺乏，代謝-吸收障礙，變態(tài)反應，自身免疫，先天性發(fā)育異常或缺陷，外傷，精神系統(tǒng)功能失調，遺傳和醫(yī)源性等因素，還有一些至今尚未明確的致病因素。

消化系統(tǒng)疾病屬常見病、多發(fā)病。各年齡段都可發(fā)病，主要疾病以腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、噯氣、反酸、便秘、便血、消化不良等多見。消化系統(tǒng)疾病多表現為消化系統(tǒng)本身的癥狀和體征。但這些表現的特異性不強，其他系統(tǒng)的疾病也會產生類似的表現和癥狀。而消化系統(tǒng)也可出現其他系統(tǒng)或全身性的臨床表現，故理解癥狀發(fā)生的機制和臨床意義有助于疾病的認識和診斷。更重要是詳細了解患者的病史，家族史及精神心理因素。

近年來，心理因素引起的疾病也使我國的疾病譜發(fā)生了根本性變化。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式已被現代的生物、心理、社會因素的醫(yī)學模式而取代。新的醫(yī)學理念已呈現質的飛躍。我院近五年來收診的2975例消化系統(tǒng)疾病中，1487例患者致病因素不明確占50%左右。其中的40%病例通過內窺鏡檢查發(fā)現，患者的臨床癥狀重于病理改變。還有20%～30%的患者經消化系統(tǒng)藥物正規(guī)治療效果不佳，診療符合率明顯偏低。另外10%左右的患者以消化系統(tǒng)癥狀為主，但無法給予診斷和解釋病情。患者只能長期就診于多家醫(yī)院，并自述越治癥狀越重。具體舉例如下：

患者金某某，女，54歲，以\"反復嘔吐5年加重1月\"為主訴入院。患者自述5年前無明顯誘因的開始出現輕微惡心，嘔吐癥狀，發(fā)作時間一般持續(xù)1w左右后自行緩解。當時并不在意，自以為是受涼或消化不良。近3年來上述癥狀明顯加重，發(fā)作次數也增加到每年7～8次，比過去翻了一倍。食欲差，嘔吐是時偶有胃內粘物。發(fā)作時無任何其他臨床癥狀和陽性體征。患者否認有任何不良生活和飲食習慣，也無遇重大生活事件，情緒基本穩(wěn)定。前后多家醫(yī)院纖維胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎，HP：[-].并都給予消化系統(tǒng)藥物對癥治療，效果不佳。考慮到患者近幾年來反復在多家醫(yī)院住院治療，并自覺病情有明顯加重趨勢。所以我們盡快于內地省級醫(yī)院進行遠程會診，專家考慮不排除精神、心理障礙引起的功能性胃腸疾病，建議給予文拉法辛，勞拉西泮對癥治療。10d后患者痊愈出院，6個月后電話隨訪患者上述癥狀完全消失。

鄭某，男，48歲，以\"腹痛，腹脹，厭食伴黑便1w\"為主訴入院，急查糞常規(guī)潛血實驗：++，胃鏡檢查提示：急性多發(fā)性十二指腸球部潰瘍。電鏡下潰瘍面多類似香料中的\"巴角\"樣改變，并有液體呈泡沫樣滲出。立即給予質子泵類藥物對癥支持治療，1周后效果不佳，癥狀不緩解。患者始終否認有不良生活習慣和其他致病因素所引起的上述癥狀。后詳細追問患者家屬病史，患者家屬描述，患者20天前因家庭瑣事出現過巨大情緒波動，并有類似抽搐樣發(fā)作。結合當時癥狀體征，我們考慮不排除患者是焦慮狀態(tài)伴驚恐障礙發(fā)作。故立即聯(lián)合給予氯硝西泮，鹽酸帕羅西汀治療，1w后患者各種癥狀明顯緩解。3個月后復查胃鏡，潰瘍基本愈合。焦慮，抑郁等情緒障礙是否是消化性潰瘍的病因任然缺乏直接證據，但文量研究也證實在經歷災難，職業(yè)和家庭問題增加消化性潰瘍的發(fā)病率。盡管如此，抗菌治療和生活行為改變，心理因素的治療已經治愈了大部分消化性潰瘍患者。

李某某，女，68歲 以\"反復腹痛，腹瀉，消瘦20年\"為主訴入院。患者自述20年前無明顯誘因的開始出現腹痛，腹瀉等癥狀。當時都自行口服止瀉藥物治療。近十幾年來，病狀呈逐漸加重趨勢，僅飲食上有任何刺激一些的食物都可能造成腹瀉，消廋明顯。為此患者每年都要去多家大小醫(yī)院，中西醫(yī)醫(yī)院就診。病狀時好時壞，正常的生活已完全被打亂，基本想放棄最后的治療。我們綜合患者的病史，家族史，人格特征，考慮患者的致病因素應與精神，心理因素有關。后給予鹽酸度洛西汀，勞拉西泮治療1w后，患者自覺上述癥狀明顯緩解。6個月后隨訪，患者表示上述癥狀基本消失。近年來研究發(fā)現腹瀉型腸激惹綜合征患者存在腎上腺素能異常。腸激惹合癥常與精神，心理疾病共病，病程持續(xù)時間長，但大多數預后良好[1～10]。

綜上，基層醫(yī)院條件簡陋，相關專業(yè)人員缺乏，更缺乏多層面的會診工作。就拿我院舉證，近幾年來我院所查腸鏡的40%～45%，胃鏡的25%～35%的患者結果，都與患者本身的臨床癥狀不相符。明顯各種臨床癥狀重于病理改變結果，最終治療效果不明顯，癥狀符合率明顯偏低。導致患者處術醫(yī)，更加重了患者精神，心理壓力，延長了患者癥療時間。同時加重了患者負擔，無形中增加了醫(yī)療風險，醫(yī)患糾紛概率明顯增大。因此做為一名基層醫(yī)生，應掌握多學科專業(yè)知識，多采取綜合癥療措施和方法，尤其做為一名消化科醫(yī)生應知道功能性胃腸疾病與精神，心理障礙有較高的共病率。大量研究證實了應激，焦慮的影響胃腸功能。而腸激惹綜合征常與精神，心理疾病共病。而且大多數功能性胃腸功能疾病病程可持續(xù)數年。流行病學研究發(fā)現在區(qū)中有腹痛，腹瀉，胃腸脹氣，便秘，惡心和嘔吐等消化道癥狀的患者共病憂郁障礙，驚恐障礙，廣場恐懼癥等高出正常人群。所以在癥療消化系統(tǒng)疾病時，要考慮消化系統(tǒng)疾病與全身間的關系，應進行局部和整體相結合的治療原則。正真領悟生物。社會，心理醫(yī)學治療模式內涵。除了建立良好合理的生活，飲食習慣外，要使患者及其家屬了解疾病的有關知識，消除患者的精神，心理障礙，樹立信心，配合治療，對某些患者需不定期的予以心理治療，只有這樣才能從根本上減少漏癥，誤診現象發(fā)生。充分提高基層醫(yī)院的診療水平，最終把大部分普通患者留在基層。

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