男性大型垂體泌乳素腺瘤的早期診斷與處理

摘要：目的 探討男性大型垂體泌乳素腺瘤的早期診斷與處理方法。方法 回顧性分析本院收治的大型垂體泌乳素腺瘤3例，巨大型垂體泌乳素腺瘤1例，均為侵襲性生長。2例大型腫瘤僅給予多巴胺激動劑治療。1例巨大型腫瘤6個月內行2次手術治療，因腫瘤切除不完全，術后PRL水平>4000ug/L，也給以多巴胺激動劑（溴隱亭）治療。結果 2例大型腫瘤患者的PRL控制在正常水平，巨大型腫瘤患者的PRL水平<100ug/L。結論 男性大型垂體泌乳素腺瘤的早期診斷需相關科室的密切合作。該腫瘤首選多巴胺激動劑治療，藥物治療效果良好。術前PRL顯著增高常預示手術效果不佳。

關鍵詞：大型垂體泌乳素腺瘤；多巴胺激動劑；手術

Abstract：Objective To discuss early diagnosis and treatment for male macroprolactinomas.Methods 1 case was a imvasive giant prolactinoma，2 cases were invasive macroprolactinomas.2 patients with macroadenoma were only medical therapy with dopamine agonists（DA），the patient with giant prolactinoma was performed two operations，his tumor was removed uncompletely and PRL level was more than 4000Ug/L.He was also received mendical threapy with DA.Results The PRL level in two patients were normal.The PRL level in giant prolactinoma was less than 100 Ug/L.Conclusion The early diagnosis of male macroprolactinomas are demanded for relative doctors of cooperation.Medical therapy with DA is the first choice treatment of prolactinoma.The effect is well.A high preoperative level is predictive only factor of unsuccessful surgery.

Key words：Male macroprolactinoma；Surgery；Dopamine agonist

垂體泌乳素腺瘤多見于育齡期女性，男性少見[1]，故早期診斷不易。本文報告3例男性大型垂體泌乳素腺瘤并結合文獻復習，對男性大型垂體泌乳素腺瘤的早期診斷與處理等問題進行探討。

1臨床資料

本組3例，年齡22～43歲，已婚已育2例，未婚1例，病程3～10年。主要臨床表現為性功能障礙及勃起功能障礙、性欲下降。2例伴有頭痛，1例有視力障礙。3例均無溢乳癥狀。頭顱MRI檢查提示垂體大腺瘤2例（10mm～39mm），巨大垂體腺瘤1例（>40mm）。2例患者PRL >200ug/L，1例PRL>6000ug/L。2例大型腫瘤僅采用多巴胺激動劑治療，2.5mg/d，1例巨大腫瘤6月內先后行2次手術治療，術后繼續溴隱亭治療，開始5mg/d，3月后改為12.5mg/d。

2結果

1例巨大腫瘤患者經兩次手術后視力障礙加重，頭顱MRI復查腫瘤殘留2×2.2×2.8cm，PRL上升至4000ug/L以上，將溴隱亭劑量增加到12.5mg/d，出現胃腸道反應，堅持服藥1個月后反應減輕，PRL水平下降至100ug/L。2例大型垂體泌乳素瘤患者經服藥后PRL水平降至正常。

3討論

不少男性性功能障礙尚無確切原因可查，這類患者可能因性功能障礙、不育就診于泌尿外科[2-4]。男性垂體泌乳素腺瘤主要臨床表現為勃起功能障礙、性欲下降、不育，有時可能伴有頭痛、視力障礙等。早期癥狀出現時未引起重視是男性泌乳素腺瘤患者病程較長瘤體較大的原因之一。據統計，90～95%的垂體泌乳素腺瘤為微腺瘤，僅有5～10%的垂體微腺瘤可發展成為大型腺瘤。大型腺瘤多見于男性。Janet等將這種狀態歸因于診斷延誤或腫瘤生長的生物學差異所致[5，6]。值得一提的是，本組3例中有2例患者均因性功能障礙而首先就診于泌尿外科。1例首診時即考慮為垂體泌乳素腺瘤，經相關檢查獲得確診。另1例患者先后多次在泌尿外科就診均診斷不清，后因出現視力障礙做相關檢查后方獲得確診。由此可見，男性垂體泌乳素腺瘤的早期診斷需要相關臨床醫師提高對該病的認識及多學科密切合作。本組3例均通過臨床表現、內分泌學檢查及影像學檢查作出診斷。

PRL增高是診斷垂體泌乳素腺瘤的中依據，其增高有多種原因，臨床上分為生理性、藥理性、病理性及特發性等。因劇烈運動、精神創傷、妊娠等原因所致PRL增高為生理性高PRL血癥，其特點是PRL升高程度不大，持續時間不長。因服用降壓藥、激素、麻醉劑等所致PRL升高稱為藥理性高PRL血癥，其特點是PRL水平<100ng/L；由于鞍區腫瘤如顱咽管瘤、其他類型垂體腫瘤壓迫，以及該區損傷、出血、手術及放射等損害累及到下丘腦或垂體柄可致PRL分泌抑制因子和釋放因子調控失調，出現高PRL血癥，稱為柄桓效應或假性泌乳素瘤。Felipe[5]指出，女性在妊娠時由于雌激素水平增高，可致PRL呈進行性增高至正常時的10倍水平，因此在除外妊娠因素的情況下，PRL>150ug/L提示垂體泌乳素腺瘤的可能。血清PRL水平與垂體泌乳素腺瘤大小相平行。一般大型腺瘤PRL>250ug/L，有的甚至可以超過1000ug/L[7，8]。本組3例亦是有上述大型腫瘤的特點。診斷有疑問時，還可做診斷性治療，在應用多巴胺激動劑治療數月后，結合PRL、影像學檢測結果，如PRL降至正常，腫瘤體積縮小75%以上表明系垂體泌乳素腺瘤；如PRL正常，而腫瘤體積無變化或輕微縮小提示腫瘤非垂體泌乳素腺瘤。

男性垂體泌乳素腺瘤因勃起功能障礙、性欲下降、精子生成障礙而影響生育，后果嚴重。但多數患者在獲得確診時多已發展成為大腺瘤或巨大腺瘤，呈侵襲性生長，血清PRL水平很高，其處理是一個挑戰。治療的目標是使PRL水平正常，腫瘤體積縮小，恢復患者的性功能及生育力。單純手術治療難以達到內分泌學治愈。Losa等通過回顧性分析發現，術前高PRL水平是判斷手術效果不佳的唯一重要指標[9]。本組巨大腺瘤經歷兩次手術效果不佳也就不難理解了。目前對垂體泌乳素腺瘤的治療多傾向于：對未婚或已婚未育患者，有強烈的生育要求者，首選藥物治療。無生育要求或不愿長期服藥者，或藥物治療效果不佳，首選手術治療。大型或巨大型垂體泌乳素腺瘤藥物治療優于手術治療。當藥物治療效果不佳時采用手術治療。而藥物和手術治療效果均不佳時，輔以立體定向放射治療。放射治療不宜作為首選治療手段。

綜上所述，男性大型或巨大型垂體泌乳素腺瘤首選藥物治療，即使因多巴胺激動劑服藥后可能出現惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，其反應隨使用劑量增加而加重，因此用藥時一般從低劑量開始。Janet[6]等提出溴隱亭的使用劑量是2.5mg/d～10mg/d。本組2例開始使用劑量為2.5mg/d，出現惡心、嘔吐反應，1w后癥狀明顯減輕。而巨大腫瘤患者術后由每日5mg突增加至12.5mg，出現較為嚴重的胃腸道反應，堅持服藥1月后才明顯減輕。目前血清PRL已降至100 ug/L。Felipe等[5]強調，只有在PRL水平降至正常至少2年、腫瘤體積縮小50%以上，多巴胺激動劑可以逐步減量。如大型泌乳素腺瘤突然停藥，可導致腫瘤體積迅速增大出血，以及高PRL血癥復發。因而逐步調整藥物使用劑量可以減輕不良反應，最終達到PRL水平降至正常。男性垂體泌乳素腺瘤只有在PRL水平降至正常，下丘腦-垂體-性腺軸的功能才能逐步恢復正常，勃起功能障礙和性欲降低等癥得以改善，生精能力得以逐步恢復。

本組3例患者處于繼續隨訪治療中，筆者將繼續關注患者的病情變化及生育情況，適時做內分泌學及影像學相關檢查。

參考文獻：

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