淺談針刺調氣活血化瘀的治療作用

摘要：血瘀證是多種疾病的基本病機，臨床活血化瘀治法隨血瘀證的增多而興起。針刺活血化瘀對血瘀證無論是\"有形之瘀\"還是\"無形之瘀\"都有一定的療效。本文綜述了調氣活血化瘀法有關的文獻，并重點敘述了此療法的作用機理及臨床應用，揭示了針刺調氣活血化瘀的重要意義及廣闊前景。

關鍵詞：血瘀證；針刺；調氣活血化瘀；作用機理

血瘀證是一個獨立疾病或多種疾病的病理過程，與腦出血、腦梗死、冠心病、周圍血管病、外傷性血腫以及婦科等多種疾病有關，是這些疾病發生發展的基本病機。

1 血瘀證的診斷及病理因素

1988年10月，在北京召開了\"血瘀證國際會議\"，提出了以下參考標準。該標準獲得日本、韓國等國際學術界的認同。其診斷標準包括：①舌紫暗或有瘀斑瘀點；②典型澀脈或無脈；③痛有定處（或久痛、錐刺性痛、不喜按）；④瘀血腹證；⑤瘀積；⑥離經之血（出血或外傷瘀血）；⑦皮膚粘膜瘀血斑，脈絡異常；⑧痛經伴色黑有血塊或閉經；⑨肌膚甲錯；⑩偏癱麻木；〇11瘀血狂躁；〇12理化檢查具有血液循環瘀滯表現。以上表現中的任何一項都可診斷為血瘀證。該標準既突出了中醫傳統特色，又兼顧了現代醫學檢查結果，可謂宏觀與微觀的結合[1]。

血瘀分為有形之瘀和無形之瘀。\"有形之瘀\"如血栓、紅腫、結塊、皮膚瘀斑等，\"無形之瘀\"如血液流變學改變、病灶組織液增多所致的炎癥等[2]。血瘀證可以是一個獨立疾病，又可以是很多疾病的共性病機，而貫穿這些疾病的整個病理過程。中醫治療疾病立法很多，例如平肝潛陽法、益氣養陰法、醒腦開竅法、滋補肝腎法等法則，普遍存在于臨床各科之中。

2 血瘀證機制的研究進展

2.1中醫調氣活血 中醫學認為，凡離經之血不能及時排出和消散，停留于體內，或血行不暢，壅遏于經脈之內及瘀積于臟腑組織器官均稱為瘀血。由于瘀血內阻而引起的病變，即為血瘀證。

\"腦出血\"是有形之瘀的代表。腦出血是由于腦內血管破裂，血溢脈外而形成腦內血腫。陳寶貴指出，腦血腫分解的凝血酶是組織損傷和水腫加重的主要機制，而腦出血后腦水腫是腦出血患者病情惡化和死亡的主要原因。在腦出血急性期，不應以止血為首要任務，而應以活血化瘀法緩解血腫壓迫，改善局部缺血缺氧為目的，改善血液循環，保護神經細胞免受損傷。臨床上心腦血管疾病與瘀血關系密切，腦病中不論是腦出血還是腦缺血，其主要病理機制皆以瘀血為患[3]。

調氣活血化瘀療法屬中醫學的\"消法\"，祛瘀是治療目的，氣血關系的失衡是血瘀證產生的根本因素，因此平衡氣血關系是中醫治療血瘀證活血化瘀的根本出發點和研究方向。

清代著名醫家王清任十分重視氣機的升降條達，對于氣滯血瘀證，其調氣意在理氣、行氣，調暢氣機，使氣血條達。正如其所言：\"血管血瘀每與氣滯有關……氣有一息之不通，則血有一息之不行[4]\"。顏德馨教授也推崇氣血學說，提出\"氣為百病之長，血為百病之胎\"的觀點，倡立\"久病必有瘀，怪病必有瘀\"的理論，并認為氣血以流暢、平衡為貴，自創\"衡法\"，處方用藥多以\"通\"字著眼，以達到\"疏其血氣，令其條達而致和平\"的治療目的[5]。因此，中醫學調氣活血化瘀是治療血瘀證的主要方法。

2.2氣體信號分子的協調與變化 人們根據NO和CO的理化特點提出了氣體信號分子這一新概念的參考標準[6]：①都是氣體小分子；②都可以自由通過細胞膜，作用不依賴于相應的質膜受體；③可以在酶催化下內源性產生，受體內代謝途徑的調控；④在生理濃度下都有明確特定的功能；⑤其細胞學效應可以依賴或不依賴第二信使介導，但是都具有特定的細胞和分子作用的靶點。

微循環是指直接參與生物體細胞、組織的物質、能量、信息傳遞的血液、淋巴液、組織液的流動。微循環與氣體信號分子關系密切，接受氣體信號分子的調節。作為氣體信號分子NO、CO、和H2S，是參與微循環調節的重要血管活性物質，廣泛存在于血液、組織液中。以往活血化瘀研究主要是針對改善血供和氧供，也有研究認為應提出廣義的\"氣供\"概念，即\"氣\"應包括含氧原子的O2、NO、CO、CO2和不含氧原子的目前已知的H2S[7]。

目前現代研究證實內源性氣體信號分子NO、CO和H2S在血液循環中能自由通過各種生物膜，彼此相互作用，對來自內皮細胞和平滑肌細胞等的不同類型細胞發揮重要的生物學效能。CO可在血紅素代謝過程中由血紅素氧合酶催化產生，通過環磷酸鳥苷、NO等通路發揮與NO相似的舒張血管、抑制平滑肌細胞增殖等生物學效應。如NO體系能使CO體系上調[8]，生理低水平的CO可促NO的釋放，病理狀態下高水平的CO則抑制NO的釋放[9]，其相互調控關系已經明確。在血管中H2S只能由平滑肌細胞產生，是一種重要的內源性血管舒張因子，它可直接作用于血管平滑肌上KATP通道或抑制細胞外Ca2+內流而實現其調節功能。內源性的H2S又被發現作為重要的新型氣體信號分子在多個器官、組織中保持著動態平衡，可以作用于內皮細胞和平滑肌細胞發揮生理調節功能，獨立或與NO協同舒張血管平滑肌。作為生物調節復雜體系的組成部分之一，內皮細胞和平滑肌細胞通過各自所分泌的氣體分子，以快速而安全的方式相互調節，對循環系統功能的穩態調節具有極其重要的生理和病理意義。可見，氣體信號分子NO、CO、H2S之間可相互發揮調控作用，形成具有網絡調節關系的復雜的氣體信號分子體系作為生物調節復雜體系的組成部分。NO是內皮細胞產生的最主要的舒血管物質，乙酰膽堿、緩激肽、組胺等的舒血管作用均由NO介導。調控該區域血管的緊張度，并抑制血管內皮細胞增殖。有研究認為人體所消耗的大部分氧氣（O2）是生成ATP，剩余的O2被用來氧化生物合成，包括合成血管活性物質，如前列腺素和二級氣體型活性物如NO和CO，因而O2不僅用于維持能量的供應，而且能調節組織的血供。內源性生物活性氣體能參與細胞和組織功能調節，氣體分子輕松進入受體蛋白內部并發揮其生物學效應[10]。

硝基類舒血管藥物實際上是NO的供體。硝基類舒血管藥物引起的血管舒張直接取決于NO的生成量，并有量效關系。有研究對大蒜素（分子式C6H10S3）的臨床和基礎研究表明，大蒜素能調控升高血中NO和降低內皮素水平[11]，對血管平滑肌的作用機制與H2S有多個相似的途徑，提示含3個不穩定硫基的大蒜素可能作為H2S的供體，通過氣體信號分子調控途徑發揮活血化瘀作用。

3 針刺\"調氣-通脈-祛瘀\"效應機制研究

中醫學的\"氣\"主要來源于脾胃化生的水谷精微和肺吸入的自然清氣。如《靈樞·營衛生會》說：\"人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣。\"說明肺主氣司呼吸，在氣血生成過程中起重要作用。現代醫學認為肺是機體氣體交換及代謝的重要場所，任何氣體成分的變化均可能對肺循環產生重要影響。環繞地球的能直接影響人體的大氣主要為氮氣78%，氧氣21%，其余為二氧化碳（CO2）、水蒸氣、惰性氣體及二氧化硫、一氧化氮（NO）等。這兩者之間說明了中醫的\"氣\"與氣體信號分子之間的存在聯系[12]。

生物體中普遍存在的化學結構很簡單的小分子氣體物質，具有分子量小、持續產生、彌散迅速、作用廣泛等特點，能自由通過各種生物膜，彼此相互作用，對來自內皮細胞和平滑肌細胞等的不同類型細胞發揮重要的生物學效能。內源性氣體信號分子NO、CO和H2S在血液循環中能自由通過各種生物膜彼此相互作用。作為生物調節復雜體系的組成部分之一，內皮細胞和平滑肌細胞通過各自所分泌的氣體分子，以快速而安全的方式相互調節，對循環系統功能的穩態調節具有極其重要的生理及病理意義。

針刺調氣的理論依據在《黃帝內經》中早已闡述的很清晰：氣機正常是維持全身生理功能正常的基礎，而氣機失調是人體病理變化的機理，調節氣機是治療疾病的重要法則，針刺的目的在于調氣。中醫學認為氣具有推動、溫煦、防御、固攝、營養的作用。氣血相互為用，而又相互致病的密切關系，在氣血關系理論中，氣具有重要的作用。仲強惟在針灸調氣與氣的運動中指出，所謂針灸調氣，實際上就是在調動機體內氣的運動，改變氣的\"病理狀態\"，行氣而恢復正常的臟腑功能活動[13]。

針刺的活血化瘀作用是肯定的，尤以針刺調節氣血相互關系的活血化瘀作用機制為首要。因此調氣、通脈、促血行、祛瘀血是針刺活血化瘀的作用機制，對開拓和發展針灸學活血化瘀理論具有重要的科學意義。

4 針刺調氣活血化瘀的應用

在針灸治療中，\"血瘀證\"治療的治療原則是行氣理氣兼活血化瘀，祛瘀同時必須配合行氣，因中醫認為，氣行則血行，血行則瘀化，瘀化則經絡通常，通則不痛[14]。

瘀血既是一種病理產物，又是一種致病因素。經云：\"不通則痛，通則不痛。\"郭偉光等[15]認為，周圍血管疾病中，病因雖有多種，如寒濕、濕熱、氣血虛弱、陰陽不足等，但主要病機歸根結底是血瘀。因此，化瘀法成為周圍血管疾病的主要法則。周圍血管疾病的每一個癥狀和體征都與瘀血密不可分。吳銳等[16]采用針刺活血化瘀法治療糖尿病痛性周圍神經病變，取外丘（雙側）、至陰（雙側）、血海（雙側）、足三里（雙側）、合谷（雙側），深刺、重刺激，足三里行補法，其余行瀉法，留針15min，1次/d，10d1個療程，并合用補陽還五湯，取得一定療效。由此可見，針刺活血化瘀法對周圍性血管性神經病變及血管病變都有一定的療效。劉鈞[17]運用王清任活血化瘀針灸刺血療法的理論，注重分辨瘀血的不同部位而分別給予針對性治療，如頭痛、目赤痛、結節性紅斑等，收效顯著。趙淑華等[18]研究結果證實，針刺血海穴可改善舌象、血流變學、NO、ET等指標，從客觀上證實了血海穴活血化瘀的功能，并提示其機理可能是通過調節NO和ET的分泌水平來實現的。陳全新[19]研究說明針刺活血化瘀，經脈氣血通則不痛，從而達到治療效果。可見，針刺調氣活血化瘀治法對各種血瘀證都有一定的療效。

5 結語

活血化瘀法是中醫學的一個瑰寶。針灸活血化瘀早在《內經》中就有詳盡的論述。現代醫學針灸活血化瘀作用的機理主要是通過改善微循環、降低全血粘度、血細胞壓積等，以消除機體血液的\"粘、濃、凝、聚\"傾向而達到目的。而中醫學認為\"氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀\"，針刺以\"調氣-通脈-祛瘀\"機制為主要方法，針刺通過調節氣血關系，使氣血調和，從而疏通經脈，以達到祛瘀的目的。

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