濕性敷料在骨科難愈性傷口中的應(yīng)用進展

摘要：傷口愈合分為干性愈合和濕性愈合。傳統(tǒng)干性愈合理念認為傷口愈合需干燥環(huán)境，需要氧氣的作用。但事實上人類對氧氣的利用需血紅蛋白的氧和作用，而大氣氧是不能直接被傷口所利用的。

關(guān)鍵詞：濕性敷料；難愈性傷口；護理

難愈性傷口是指在期望時間內(nèi)，創(chuàng)傷部位經(jīng)一系列治療后無法正常愈合，甚至演變?yōu)槁詽儯锌诙嘀啬退幘腥疽约捌は轮疽夯惹闆r的一類創(chuàng)面[1]。隨著國內(nèi)社會經(jīng)濟和交通的發(fā)展，工傷和交通傷的患者逐年增多，尤其是四肢開放傷。多伴有污染嚴重的多發(fā)骨折，傷口延遲愈合和不愈合率增加。特別是小腿的骨折，其軟組織覆蓋少，極易造成傷口難愈，嚴重者鋼板或骨與肌腱外露，治療上非常棘手[2-3]。

1 造成傷口難愈合的原因

1.1感染因素 傷口炎癥或是傷口感染沒有及時處理，影響傷口愈合的速度，炎癥較為嚴重甚至可能出現(xiàn)傷口長期不愈合的癥狀。

1.2疾病因素

1.2.1糖尿病 糖尿病患者因血糖高細胞處于高滲狀態(tài)，影響細胞增殖，并影響神經(jīng)和血管增生，再者糖尿病患者抵抗力下降易感染，導(dǎo)致傷口難以愈合[4]。

1.2.2下肢靜脈曲張、功能不全 主要發(fā)生在小腿中下段前方，皮下就是骨頭，一旦發(fā)生潰瘍，骨頭就露出來，表面隨之發(fā)生感染，形成慢性骨髓炎，經(jīng)久不愈。

1.2.3貧血、營養(yǎng)不良、自身免疫性疾病、腫瘤患者 這些因素減慢新生血管形成、成纖維細胞增殖和膠原合成；同時影響細胞吞噬功能，降低免疫力，組織修復(fù)比較緩慢，傷口不易愈合。

1.3皮膚張力大、皮膚缺損 如外傷致皮膚缺損，清創(chuàng)后皮膚張力大強行常規(guī)縫合，脛骨下段，跟骨骨折術(shù)后皮膚張力大，傷口難以愈合。

1.4異物因素 醫(yī)務(wù)人員對傷情不重視，未詳細了解和分析病史，忽視傷口內(nèi)有異物存在的可能；清創(chuàng)不徹底，壞死組織或異物殘留于傷口內(nèi)，尤其是細小異物或透X線的異物，如木屑、碎玻璃等。

1.5年齡 不同年齡組織細胞的再生能力不同，一般組織再生能力隨年齡的增加而減退。另外，老年人由于血管容易出現(xiàn)硬化使局部血液供應(yīng)減少，而且成纖維細胞的分裂增殖周期也明顯延長，細胞活性廣泛降低，致使傷口愈合延遲，愈合質(zhì)量下降，甚至導(dǎo)致不愈合的發(fā)生。

1.6心理狀況 患者心理狀態(tài)也可能影響傷口愈合的速度。患者長期處在壓抑、緊張、焦慮的不良心理狀態(tài)下，通過對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)致機體免疫功能受損，從而間接地影響傷口的愈合。

2 傷口愈合理論

2.1干性愈合理論 清潔消毒，傷口敷上干性敷料使其自然愈合；其缺點是傷口愈合環(huán)境差，容易結(jié)痂，更換敷料時損傷創(chuàng)面造成傷口疼痛，愈合速度慢[5]，不能隔絕細菌的傾入，易造成痂下膿腫。

2.2濕性愈合理論 濕性傷口愈合是在密封式敷料的支持下實現(xiàn)的，敷料將滲液全部或部分保持在創(chuàng)面上，造成一個接近生理狀態(tài)的濕性愈合環(huán)境，同時敷料可防止液體和細菌透過，促使傷口快速愈合。

3 傳統(tǒng)敷料與濕性敷料的優(yōu)點

濕性敷料具有如下優(yōu)點[6]：①調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成。②有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。③促進多種生長因子釋放。④保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長，無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。⑤保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。

4 濕性敷料的類型

目前臨床上的濕性敷料主要包括：薄膜類、水膠體類、水凝膠類、泡沫類、藻酸鹽類、親水纖維類、抗菌類、生物活性類等[7-8]。

5 濕性敷料在難愈合性傷口中的臨床應(yīng)用

5.1濕性敷料在慢性潰瘍傷口中的應(yīng)用 下肢足背部、脛前部的軟組織不豐富，在行走、站立時易出現(xiàn)靜脈淤血，影響局部血供，這些部位一旦發(fā)生潰瘍、皮膚缺損，病程長，反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久難愈。王嵐等將60例慢性潰瘍性傷口患者為實驗組和對照組，實驗組患者換藥應(yīng)用濕性敷料，對于滲液、黑色或黃色腐肉較多的傷口，應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)去除部分壞死組織，然后使用生理鹽水、雙氧水清洗傷口，用無菌紗布擦干創(chuàng)面，使用碘伏（0.5%）對創(chuàng)面邊緣及周圍2 cm的范圍進行消毒，在創(chuàng)面上覆蓋藻酸鹽敷料，再使用泡沫敷料外蓋，以吸收滲液。當(dāng)創(chuàng)面滲液減少、壞死組織全部清除，創(chuàng)面全部呈紅色（肉芽組織）后，在創(chuàng)面覆蓋水膠體敷料。針對滲液較少、黑色（或黃色）結(jié)痂的傷口，在應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)清除壞死組織，對傷口、周圍皮膚進行消毒后，使用水凝膠自溶清創(chuàng)清除首次清創(chuàng)未清理干凈的壞死組織，然后在創(chuàng)面覆蓋水膠體敷料。根據(jù)創(chuàng)面情況，1～7 d換1次敷料。結(jié)果表明在慢性潰瘍性傷口的臨床治療中，應(yīng)用濕性愈合療法能有效減少換藥次數(shù)，縮短傷口愈合時間。

5.2濕性敷料在糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用 糖尿病足是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。蔡麗萍等就住院的糖尿病足患者39例，隨機分為兩組，一組為濕性換藥組18例，另一組為傳統(tǒng)換藥組21例，濕性換藥組清創(chuàng)完畢后用生理鹽水充分沖洗傷口及創(chuàng)面，用無菌棉簽及紗布輕輕擦干再根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的美皮康敷料。清創(chuàng)期傷口隔日換藥1次，肉芽期傷口若滲出液少，換藥間隔時間可為3 d。研究表明運用濕性換藥方法在換藥次數(shù)、換藥費用、換藥時間方面均低于傳統(tǒng)換藥組，濕性換藥組潰瘍愈合時間比傳統(tǒng)換藥組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

5.3濕性敷料在肌腱及骨外露傷口護理中的應(yīng)用 小腿部外傷后由于局部皮膚薄、皮下脂肪及肌肉組織少、離心臟遠血液循環(huán)差，易致肌腱和骨外露，長期不愈合會導(dǎo)致慢性骨髓炎、潰瘍及惡變可能。鄭瑛將43例肌腱及骨外露患者隨機分為對照組21例和觀察組22例。對照組換藥采用傳統(tǒng)方法，觀察組換藥采用濕性愈合敷料。觀察組清潔傷口及清創(chuàng)方法同對照組。黑色期、黃色期傷口清創(chuàng)后根據(jù)傷口滲液多少選擇外蓋敷料，對不易去除的壞死組織采用清創(chuàng)膠自溶清創(chuàng)，對較干、滲液少的傷口選擇潰瘍貼覆蓋，滲液多的傷口選擇藻酸鹽敷料和泡沫敷料覆蓋，傷口分泌物細菌培養(yǎng)陽性時選用銀離子敷貼與清創(chuàng)膠組合控制局部感染，此期2～3 d換藥1次；紅色期傷口，骨外露及肌腱周圍開始有肉芽組織緩慢覆蓋，使用潰瘍糊結(jié)合泡沫敷貼進行傷口換藥，有效促進肉芽組織快速生長，填充缺損創(chuàng)面，此期3～6 d換藥1次；當(dāng)肉芽床已充分覆蓋傷口，上皮組織開始爬行，此時采取潰瘍貼、透明貼覆蓋以促進上皮分化和增生，以利傷口最終愈合，此期4～7 d。結(jié)果觀察組傷口愈合時間短于對照組，換藥間隔時間長于對照組，治療有效率高于對照組，兩組比較P均<0.05。

5.4濕性敷料在骨科患者壓瘡護理中的應(yīng)用 壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、低氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。骨科患者大多需臥床休息，有制動、固定體位等治療措施，石膏、牽引及支具的應(yīng)用。使骨科患者壓瘡發(fā)生危險機率顯著升高[9]。馬佩芬[10]等對32例壓瘡患者采用美皮康傷口泡沫敷料進行治療，結(jié)果30例治愈，2例有效，效果明顯。

5.5濕性敷料在皮膚擦挫傷中的應(yīng)用 皮膚擦挫傷創(chuàng)面多位于身體的暴露部位，創(chuàng)面損傷深淺不一，多伴有真皮層損傷和軟組織水腫，常有污物、泥沙、異物嵌入，隱藏大量細菌。王明霞將皮膚擦挫傷患者50例，隨機分為治療組和對照組，治療組用康惠爾藻酸鈣鹽銀離子敷料（康樂保中國有限公司產(chǎn)）覆蓋創(chuàng)面，外用泡沫敷料加蓋，如滲出物多及時更換。若創(chuàng)面滲出物少，新生肉芽色紅，皮膚基底毛細血管網(wǎng)修復(fù)較好的患者，予以康惠爾水膠體敷料覆蓋創(chuàng)面，7 d后換藥，至創(chuàng)面愈合。研究結(jié)果表明，康惠爾系列敷料較常規(guī)換藥，可以明顯加快創(chuàng)面愈合的時間，減輕疼痛，減少色素沉著及瘢痕形成。

6 濕性敷料在難愈性傷口應(yīng)用中存在的問題

6.1知識缺乏 人們對濕性敷料的認識不足；對創(chuàng)面，特別是慢性難愈合創(chuàng)面治療本身缺乏認識和了解，認為潮濕環(huán)境會增加感染機會，從而延緩創(chuàng)面修復(fù)的觀念極大地妨礙了敷料的推廣和應(yīng)用。

6.2價格因素 濕性敷料與傳統(tǒng)敷料相比單片價格較高，不易被患者及醫(yī)護人員接受。

6.3專科技術(shù)人才的缺乏 傷口護理是基礎(chǔ)護理的一部分，從目前來看，壓瘡、造口、瘺口，大小便失禁仍是護理領(lǐng)域的難題，在臨床上仍然缺乏專門從事傷口護理的技術(shù)人員[11]。

7 結(jié)論

綜上所述，濕性愈合敷料和傳統(tǒng)輔料相比，具有以下優(yōu)點：為傷口愈合提供了一個濕潤、相對密閉的環(huán)境，有利于組織的修復(fù)與上皮細胞的爬行，同時不會粘連傷口床，不會對新生肉芽組織造成再損傷，減輕了患者換藥過程中的疼痛，使患者的依從性增加，縮短了傷口愈合時間，減少醫(yī)生頻繁換藥之勞，經(jīng)臨床使用，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的換藥方法[12]。積極做好患者健康教育，告知患者使用濕性敷料的優(yōu)點以及性價比，以取得理解和配合，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

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