膝骨關節炎治療新進展

摘要：人膝骨關節炎多發于老年人群體，是風濕免疫性疾病中的常見疾病之一，該疾病可明顯降低患者的生活質量，影響其正常生活。本文力求通過對人膝骨關節炎治療方法的總結，找到治療人膝骨關節炎更為有效的方法，為提高人膝骨關節炎合理治療做出貢獻。

關鍵詞：膝骨關節炎；治療現狀；預后

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱老年性膝關節炎或膝關節退行性關節炎，是指隨著患者年齡的增長，膝部骨關節的軟骨面發生了磨損、破壞，軟骨下的骨質病理性增生，膝關節周圍的韌帶，肌肉等軟組織退化，導致膝關節逐漸畸形、疼痛，最終發生膝關節活動功能障礙的一種慢性進行性骨關節疾病。膝骨關節炎目前治療大體可以分為非手術治療和手術治療，其中非手術治療又包括非藥物治療與藥物治療。具體治療應該根據患者年齡、性別、自身危險因素和病情程度實施個體化治療?；颊咴缙谥委熌康氖蔷徑馓弁?、延緩病程，應該盡量釆用無創性治療方式；晚期患者治療目的則是消除或緩解疼痛，增加關節活動的范圍，重建關節穩定性。

1非藥物治療

膝骨關節炎的非藥物治療是藥物治療和手術治療的基礎。初次就診且癥狀不重的KOA患者，非藥物治療是首先的治療方式，其目前是減輕疼痛，改善功能，使患者能夠很好地認識疾病的性質和預后。

1.1患者教育 由于KOA患者病程緩慢且長，且癥狀影響生活和工作，造成患者思想負擔過重，對治療的期望值較高。因此，非藥物治療中心理教育是一個很重要的內容，讓患者充分認識疾病的本質和預后，與醫生達成一致。除了心理教育外，還包括生活方式與功能鍛煉教育[1]。生活中減少不合理的運動，適量運動，避免不良姿勢，減少長時間的跑、跳、蹲或爬樓梯等以減少關節面承受的壓力；合理的功能鍛煉是指非負重情況下的鍛煉，維持關節最大活動度，增強關節周圍的肌肉力量。

1.2物理治療 主要目的是：增加局部血液循環、減輕炎癥反應；包括：磁療、熱療、電療、水療、牽引、針灸、按摩、經皮神經電刺激（TENS）等[2-5]。

1.3行動支持 其作用是：主要減少受累關節負重，包括：手杖，拐杖，助行器等。

2藥物治療

治療膝關節骨關節炎的藥物可分為：局部藥物治療、全身藥物治療、關節腔注射、改善病情及軟骨保護劑；因其藥物種類繁多，故應從藥物療效、作用機制等特點選用。藥物的選擇原則：炎癥明顯時，以消炎為主，鎮痛為輔；炎癥不明顯時，以鎮痛為主，消炎為輔。目前尚無藥物能逆轉膝骨關節炎進程，但對癥狀控制療效明顯。

2.1局部藥物治療在藥物劑型的選擇上，建議首先選擇局部藥物治療KOA，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑?，F代中醫學結合物理治療方式，予以中藥熏蒸、中藥敷貼、中藥離子導入等局部治療。

2.2全身藥物治療 膝骨關節炎全身藥物治療包括：控制癥狀的藥物和改善病情類藥物及軟骨保護劑。

2.2.1控制癥狀的藥物 對于KOA的患者全身用藥可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。這類藥物具有明顯的抗炎、止痛作用，是治療骨關節炎的常用藥物。傳統的NSAIDs屬于非選擇性NSAIDs，同時抑制COX-1和COX-2對胃腸道有負面影響，故對有消化潰瘍的患者要慎用。其中COX-1為結構酶，主要維護血小板、腎臟的正常生理功能和保護胃粘膜。而COX-2為誘導酶，阻斷前列腺素合成，從而發揮抗炎止痛的作用。其他輔助性藥物包括抗抑郁、鎮靜、抗焦慮和肌松藥，合理配用能更好的發揮協同作用。

2.2.2改善病情類藥物及軟骨保護劑 包括硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。目前臨床上常用的氨基葡萄糖分為鹽酸氨基葡萄糖和硫酸氨基葡萄糖兩類，具有補充軟骨基質、刺激軟骨細胞蛋白多糖合成的作用，還可通過抑制基質金屬蛋白質（MMP）和膠原酶等軟骨降解酶的活性[6]，從而發揮抗炎、促進軟骨再生作用。雙醋瑞因通過顯著抑制白介素-1和氧自由基的產生和釋放，抑制MMP升高，穩定溶酶體膜而發揮抗炎、保護軟骨作用。

2.3關節腔內藥物注射臨床上常用的關節腔內注射藥物分為玻璃酸鈉與糖皮質激素兩類。

2.3.1玻璃酸鈉 對膝骨關節的主要作用：關節軟骨的潤滑、覆蓋屏障及緩沖應力。經研究證明對輕中度KOA具有良好療效[7]。使用方法為1次/w關節內注射，一般4～5次為一療程。關節內注射玻璃酸鈉對改善疼痛、僵直和功能有明顯好處[8]。

2.3.2糖皮質激素 對NSAIDs不能耐受或治療4～6w無效者，可行關節腔內注射糖皮質激素，由于激素可損害軟骨，故長期使用會加重癥狀，同時增加感染的風險。故一般每年最多不超過3次，在第1次注射糖皮質激素1w后，患者疼痛癥狀完全消失，不再注射第2次；如患者癥狀有所緩解，但仍存在疼痛，可再注射1 次；如若患者癥狀無任何緩解，可停止注射糖皮質激素，改其他方法。

3手術治療

當患者有比較嚴重的疼痛及明顯的功能障礙，非手術治療無效的情況下，影響生活及工作時，可考慮外科手術治療，對于早期骨性關節炎的患者，行關節鏡清理術效果良好。晚期出現持續性的疼痛和畸形時，可根據患者自身情況選擇關節周圍截骨術、關節融合術和全膝人工關節置換術。

4小結及展望

目前，對骨關節炎的病因及發病機制缺乏足夠的了解，治療手段多為對癥治療，還沒有單一的特效方法，直接針對關節軟骨損傷的治療方法是一種研究的方向，比如：組織工程化軟骨移植，自體或異體軟骨細胞移植，基因治療等。總的來說，基因治療目前尚處于動物試驗階段，臨床診斷治療應用少。目前最理想的方法是綜合治療，通過分析患者自身情況，了解患者期望關節恢復和使用程度等，來設計個體化治療計劃。

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