髕骨骨折的分型及內(nèi)固定治療研究進(jìn)展

摘要：在臨床各類(lèi)骨折，髕骨骨折屬于常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類(lèi)型之一，其發(fā)病率在近幾年呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。隨著骨科創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，髕骨骨折的治療效果也得到顯著改善，相關(guān)的研究也逐漸增多。臨床治療過(guò)程中，對(duì)骨折進(jìn)行飛行試驗(yàn)影響到治療效果的重要環(huán)節(jié)，本文主要對(duì)髕骨骨折的分型以及固定治療方式進(jìn)行研究，以期能夠提高內(nèi)固定方法的總體治療效果。

關(guān)鍵詞：髕骨骨折；骨折臨床分型；內(nèi)固定治療

髕骨位于人體骨四頭肌肌腱內(nèi)，是下肢活動(dòng)過(guò)程中非常重要的組織結(jié)構(gòu)，并具有膝關(guān)節(jié)保護(hù)功能。髕骨骨折在臨床中的發(fā)生率較高，大約占全身骨折的10%左右[1]。發(fā)生原因主要在于直接暴力、間接暴力等因素，骨折之后膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)受到明顯的影響。該病的治療原則在于盡可能保留髕骨，并恢復(fù)骨折的解剖關(guān)系，促使伸膝裝置連續(xù)性以及髕骨生物力學(xué)功能恢復(fù)。對(duì)于未發(fā)生移位的髕骨骨折，臨床中大多采用非手術(shù)方法進(jìn)行治療，而出現(xiàn)移位的則應(yīng)用內(nèi)固定等方式進(jìn)行治療。然后結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的研究結(jié)果，探討髕骨骨折分型與內(nèi)固定治療現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 髕骨骨折的分類(lèi)與分型

髕骨骨折分類(lèi)不同意則無(wú)法為臨床資料收集與學(xué)術(shù)交流提供固定模式，按照損傷的機(jī)制可以分為直接暴力損傷和間接暴力損傷；根據(jù)骨折后是否發(fā)生移位可以分為移位骨折和無(wú)移位骨折，其中無(wú)移位骨折所指的是骨折端分離的位移在3mm以下，骨折斷端的關(guān)節(jié)面臺(tái)階移位小于2mm；根據(jù)骨折的形態(tài)還能夠分為橫形骨折、縱形骨折、近端骨折、邊緣骨折、下極骨折、粉碎骨折、星形骨折等，其中橫行骨折占髕骨骨折的50%～80%，位置處于髕骨中部；粉碎性骨折和星形骨折占全部的30%左右，二者之間容易混淆；縱形骨折占12%左右[2]。

就當(dāng)前而言，髕骨骨折常用的分型主要包括兩種，分別是Rockwood分型與AO/OTA分型。其中前者克分為：I型：骨折發(fā)生后沒(méi)有明顯的移位現(xiàn)象，即骨折移位距離在3mm以下、髕骨關(guān)節(jié)面移位在2mm以下，或者雖然存在移位但是骨折處于髕骨下極位置，未涉及關(guān)節(jié)面；II型：髕骨橫斷骨折，骨折為兩塊，可呈現(xiàn)橫形、縱形或者斜形，位于中部位置，位移距離較大；III型：發(fā)生于髕骨下部或者下極的骨折，骨折塊多；IV型：粉碎性骨折，但無(wú)明顯移位現(xiàn)象；V型：粉碎性骨折且發(fā)生移位，距離在5mm以上；VI型：垂直型骨折；VII型：骨軟骨骨折。另外，AO/OTA分型主要有：A型骨折：具體所指髕骨關(guān)節(jié)外骨折；B型骨折：髕骨部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但是伸膝裝置保持完整；C型：髕骨完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且伸膝裝置出現(xiàn)破壞。

除了上述主要應(yīng)用的兩種分型之外，Meenen分型也較為常見(jiàn)，主要分為：a型骨折：?jiǎn)渭兊臋M形骨折；b型骨折：簡(jiǎn)單斜形骨折；c型：骨折且撕脫；d型：簡(jiǎn)單縱型骨折；e性：簡(jiǎn)單粉碎性骨折；f型：復(fù)查的粉碎性骨折[3]。

2 髕骨骨折的內(nèi)固定治療進(jìn)展

2.1髕骨骨折的鋼絲內(nèi)固定治療 鋼絲內(nèi)固定治療具體所指的是采用鋼絲對(duì)髕骨周緣進(jìn)行環(huán)繞縫合固定，該方法具有操作便捷、效率高的優(yōu)點(diǎn)。有國(guó)外學(xué)者采用經(jīng)皮小切口縫合手術(shù)治療由于暴力造成的直接髕骨骨折[4]，結(jié)果提示AO/OTA分型為C型的患者骨折愈合情況好，治療過(guò)程中未出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。但是，單純的鋼絲內(nèi)固定治療的固定效果相對(duì)較差，比之張力帶裝置等固定作用藥差得多，且使用鋼絲固定處理過(guò)程中使用的結(jié)節(jié)好可能引發(fā)膝前區(qū)疼痛，手術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期制動(dòng)還有可能引發(fā)肌肉粘連，從而造成屈曲功能障礙。

2.2 Cable-Pin內(nèi)固定系統(tǒng) Cable-Pin內(nèi)固定系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)中包含半螺紋松質(zhì)骨加壓螺釘和鋼纜，相對(duì)于單純的鋼絲固定而言，其具有更好的抗拉能力與張力。患者在手術(shù)第二天即可以進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，應(yīng)用過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)鋼纜斷裂造成骨折固定失效等現(xiàn)象。Cable-Pin內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)具有較好的生物力學(xué)性能與固定效果，通過(guò)該系統(tǒng)能夠帶來(lái)確切的穩(wěn)固特性，允許進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，結(jié)束后膝關(guān)節(jié)粘連等不良現(xiàn)象的發(fā)生。是手術(shù)過(guò)程較為簡(jiǎn)便，對(duì)軟組織的刺激下，術(shù)后疼痛與感染的發(fā)生。但是該系統(tǒng)僅僅對(duì)于橫形骨折具有較高的療效，對(duì)于嚴(yán)重的、復(fù)雜的粉碎性骨折效果不佳。此外還有研究報(bào)道使用Cable-Pin內(nèi)固定系統(tǒng)可能存在骨質(zhì)切割風(fēng)險(xiǎn)[5]，且價(jià)格高昂，難以普及。

2.3鎳鈦聚髕器內(nèi)固定治療 鎳鈦聚髕器內(nèi)固定治療髕骨骨折的愈合率超過(guò)95%，能夠達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。有研究表明使用蟹爪式鎳鈦聚髕器內(nèi)固定無(wú)論是普通的橫行骨折或者是復(fù)雜的粉碎性骨折，均能夠提供良好的生物力學(xué)環(huán)境，其固定效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鋼絲與張力帶固定[6]。固定方式更加符合膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的生物力學(xué)特點(diǎn)，功能爪能夠從各個(gè)方面對(duì)髕骨起到持續(xù)、向心以及穩(wěn)定的加壓聚合作用，其中一部分維持骨折部位、促進(jìn)骨折愈合；另外一部分加壓聚合力則抵消股四頭肌運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的張應(yīng)力，具有很好的生物相容性，且并發(fā)癥的發(fā)生率低，很大程度上促進(jìn)了骨折愈合與康復(fù)。

2.4張力帶固定

2.4.1單純環(huán)形鋼絲張力帶固定 應(yīng)用單純環(huán)形鋼絲張力帶固定治療，能夠?qū)⑶リP(guān)節(jié)過(guò)程中骨折局部的張力轉(zhuǎn)化成為骨折塊壓力，從而促進(jìn)愈合。有學(xué)者采用經(jīng)皮閉合復(fù)位式內(nèi)固定方法對(duì)閉合性髕骨骨折患者進(jìn)行治療，最終結(jié)果提示膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為優(yōu)的超過(guò)95%[7]。單純環(huán)形鋼絲張力帶固定治療具有創(chuàng)傷較小、固定效果可靠、穩(wěn)定性佳以及促進(jìn)患者早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于骨折的康復(fù)具有很高的價(jià)值。

2.4.2 AO與改良AO張力帶固定 AO張力帶固定是當(dāng)前治療髕骨骨折最為常見(jiàn)的方法之一，具體所指的是通過(guò)克氏針張力帶鋼絲對(duì)骨折進(jìn)行固定，能夠起到很好的穩(wěn)定效果，有效防止骨折塊發(fā)生移位或旋轉(zhuǎn)、促進(jìn)骨折愈合。盡管當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究均報(bào)道AO張力帶固定能夠較好地促進(jìn)患者骨折愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。但是隨著臨床實(shí)踐的深入還發(fā)現(xiàn)AO張力帶固定可能引發(fā)個(gè)別患者關(guān)節(jié)軟組織激惹癥狀，誘發(fā)髕前區(qū)疼痛，也有造成內(nèi)固定失敗的案例[8]。

改良AO張力帶固定則是在原有AO張力帶固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，其固定范圍和強(qiáng)度均有明顯的提高。有學(xué)者采用編織縫合聯(lián)合克氏針張力帶對(duì)髕骨下極粉碎性骨折患者進(jìn)行治療，結(jié)果組內(nèi)全部患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、治療過(guò)程中均未發(fā)生不愈合、感染以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[9]。因此，當(dāng)前普遍認(rèn)為該方法具有操作便捷、固定效果佳、骨折愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但是，空心螺釘固然具有良好的護(hù)理效果，但是對(duì)于較為嚴(yán)重的粉碎性骨折患者則不適合。且空心釘?shù)拈L(zhǎng)度過(guò)大還有可能造克氏針彎折，并抵消鋼絲的縱向拉力，影響到固定效果。

2.4.3可吸收材料張力帶固定 可吸收材料張力帶固定大多應(yīng)用在老年患者的治療中，主要優(yōu)點(diǎn)有手術(shù)的創(chuàng)傷較小、風(fēng)險(xiǎn)降低、骨折愈合良好并有助于早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。此外，可吸收材料和關(guān)節(jié)組織具有較高的相容性，引發(fā)組織激惹的可能性非常低。骨折愈合之后不需要進(jìn)行2次手術(shù)將材料取出，避免了二次手術(shù)造成的傷害，患者也樂(lè)于接受。但是相對(duì)的，可吸收材料張力帶的固定效果相對(duì)要差、強(qiáng)度較低，對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折患者不適用，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀(guān)察了解。

2.4.4環(huán)形尾翼克氏針?shù)摻z張力帶固定 環(huán)形尾翼克氏針?shù)摻z張力帶固定能夠有效的克服傳統(tǒng)張力帶對(duì)于軟組織產(chǎn)生刺激的問(wèn)題以及克氏針移位現(xiàn)象。有學(xué)者在傳統(tǒng)張力帶的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出環(huán)形尾翼克氏針?shù)摻z張力帶固定[10]，也就是在原有克氏針的末端環(huán)形尾翼上進(jìn)行鋼絲穿針，使用該方法對(duì)髕骨粉碎性骨折患者進(jìn)行治療，所以患者的骨折均愈合良好，未出現(xiàn)克氏針移位的現(xiàn)象，采用Bostman膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分得到良好的成效。因此，認(rèn)為環(huán)形尾翼克氏針?shù)摻z張力帶固定的效果好、并發(fā)癥發(fā)生率低，顯著促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

2.5鋼纜釘內(nèi)固定 鋼纜釘內(nèi)固定系統(tǒng)屬于一種較為新型的髕骨橫形骨折內(nèi)固定系統(tǒng)，在髕骨上極或者下極，于距關(guān)節(jié)面軟骨約3～5mm中線(xiàn)的兩側(cè)10mm的位置對(duì)側(cè)縱向鉆孔，不穿過(guò)對(duì)側(cè)的皮質(zhì)層，攻絲之后擰入長(zhǎng)度合適的鋼纜釘[11～12]。然后在髕骨的另一側(cè)骨塊鄰近軟骨面的位置進(jìn)行橫向鉆孔，注意要與螺釘?shù)奈恢缅e(cuò)開(kāi)。然后將一側(cè)的鋼纜從對(duì)側(cè)的孔中穿過(guò)，于同側(cè)穿出，與另外一根鋼纜在髕骨前形成\"8\"字形的張力帶。這一方法中應(yīng)用的鋼纜釘具有較好的生物力學(xué)特點(diǎn)，顯著減少對(duì)軟組織造成刺激進(jìn)而預(yù)防早期關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，固定效果可靠，促進(jìn)患者的早期功能鍛煉。根據(jù)相關(guān)研究提示，鋼纜釘內(nèi)固定治療的最佳適應(yīng)證為髕骨AO分型45-C橫形骨折[13]，不適合應(yīng)用在嚴(yán)重的粉碎性骨折中，且價(jià)格較為高昂。

2.6 PDS線(xiàn)內(nèi)固定治療 有國(guó)內(nèi)學(xué)者使用直徑為1.5mm的克氏針在患者骨折遠(yuǎn)端、近端或者是與骨折線(xiàn)垂直的兩側(cè)分別進(jìn)行橫形鉆孔[14]，位置在髕骨前后徑中心或者是中心偏厚的點(diǎn)，隨后分別穿入兩條PDS 0號(hào)或者1號(hào)可吸收線(xiàn)，骨折近端內(nèi)側(cè)頭線(xiàn)與骨折遠(yuǎn)端外側(cè)頭線(xiàn)的、近端外側(cè)頭線(xiàn)與遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)頭線(xiàn)分別在骨折前緣進(jìn)行交叉張力帶的打結(jié)和固定，另外在近端內(nèi)側(cè)頭線(xiàn)與遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)頭線(xiàn)、極端外側(cè)頭線(xiàn)和遠(yuǎn)端外側(cè)頭線(xiàn)進(jìn)行外緣壓力帶的打結(jié)固定。試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，該方法具有很高的生物力學(xué)結(jié)果，性能與彈性較佳，甚至可以取代鋼絲張力帶在臨床中應(yīng)用，克服鋼絲張力帶固定過(guò)程中引發(fā)的激惹等并發(fā)癥，避免二次手術(shù)造成的創(chuàng)傷。與此同時(shí)，該方法的操作便捷、成本也相對(duì)低廉，是十分具有發(fā)展前景的內(nèi)固定治療手段。

3 結(jié)語(yǔ)

髕骨骨折發(fā)生之后會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙以及疼痛癥狀，對(duì)患者的日常生活與工作均造成不利。臨床中對(duì)于髕骨骨折的診斷較為容易，但是不同類(lèi)型的髕骨骨折可以采用不一樣的內(nèi)固定方法進(jìn)行治療，并結(jié)合實(shí)際病情以及經(jīng)濟(jì)成本等因素綜合考慮[15]。伸膝裝置是否完整是非常重要的手術(shù)指征之一，在充分考慮患者手術(shù)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，結(jié)合骨折分型、病情的嚴(yán)重程度、年齡大小等靈活選擇。例如當(dāng)情況非常嚴(yán)重的情況下可以將小骨塊使用螺釘固定為大骨塊后再采取內(nèi)固定治療；而單純橫行骨折、骨折塊分離不明顯的情況下可以直接采用鋼絲環(huán)形縫合或者張力帶環(huán)形縫合治療。隨著技術(shù)水平的提高，治療髕骨骨折的方法也逐漸增多，在未來(lái)，怎樣選擇合適的內(nèi)固定治療措施提高整體療效仍然是研究的重要方向。

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