首次前列腺穿刺活檢陰性的處理

摘要：目的 探討首次前列腺穿刺活檢陰性的進一步處理。方法 對于前列腺穿刺首次陰性，通過探討前列腺重復(fù)穿刺的適應(yīng)癥、前列腺癌好發(fā)區(qū)域的重新認識、PSA升高的處理、前列腺穿刺方法的改進及飽和穿刺活檢的應(yīng)用，對其進一步處理方法進行分析總結(jié)。結(jié)果與結(jié)論 前列腺穿刺首次陰性，首先明確前列腺穿刺陰性是否準確，對再次穿刺應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，通過藥物治療后PSA下降不必積極再次行前列腺穿刺活檢，再次穿刺時可以對前列腺癌的好發(fā)部位重點進行穿刺，或采用經(jīng)會陰前列腺飽和穿刺活檢，提高前列腺癌的檢出率，避免前列腺癌的漏診。

關(guān)鍵詞：前列腺穿刺；前列腺癌；活檢

前列腺癌是男性泌尿外科常見的惡性腫瘤，隨著前列腺癌診斷方法及檢測技術(shù)的不斷改進和提高，我國的前列腺癌的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。前列腺穿刺針數(shù)的不足或者首次穿刺病理診斷非典型性增生（ASAP）或高級別PIN（HGPIN）都會增加這種可能性。對于前列腺首次穿刺活檢陰性而高度懷疑前列腺癌的患者，再次進行前列腺穿刺的指征及進一步處理方法進行分析總結(jié)。

1 前列腺重復(fù)穿刺的適應(yīng)癥

2014版中國泌尿外科疾病診斷及治療指南指出前列腺重復(fù)穿刺的指征：①第一次穿剌病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生（ASAP）或高級別PIN（HGPIN）。②PSA>10ng/ml時，任何的f/t PSA或PSAD。③PSA 4～10ng/ml時，復(fù)查f/t PSA或PSAD值異常或直腸指檢或影像學(xué)異常。④PSA 4～10ng/ml時，復(fù)查f/t PSA、PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常。嚴密隨訪，每3個月復(fù)PSA，如PSA連續(xù)2次>10ng/ml或PSAV>0.75/ml/年，應(yīng)再穿刺，且重復(fù)穿刺的時間間隔為1～3個月。基于重復(fù)穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的前列腺癌患者，文獻報道有1.3%的患者首次前列腺穿刺病理檢查被發(fā)現(xiàn)存在ASAP，強調(diào)了存在APSP進行重復(fù)穿刺活檢在可疑前列腺癌病例中的價值[1]。應(yīng)用KaplanMeier曲線估計良性病變逐漸發(fā)展為前列腺癌的1、3、5年發(fā)病率，單病灶HGPIN的患者發(fā)展成為前列腺癌的幾率為4.4%，14.7%，26.1%；而多病灶的HGPIN患者發(fā)展成為前列腺癌患者的幾率為9.1%，29.0%，47.8%，明顯高于單病灶的HGPIN患者。這些數(shù)據(jù)提供了HGPIN逐漸發(fā)展成為前列腺癌的重要信息。

2 對前列腺癌好發(fā)區(qū)域的重新認識

既往的認識，約75%的前列腺癌發(fā)生起源于前列腺的外周帶。相比早期研究，對于前列腺癌的好發(fā)區(qū)域的認識逐漸發(fā)展和變化的。例如，在PSA監(jiān)測出現(xiàn)之前，McNeal等[2]報道移行帶前列腺癌的發(fā)生率為24%。然而，大量數(shù)據(jù)顯示，真正發(fā)生于移行帶的前列腺癌非常低。有研究發(fā)現(xiàn)，接受前列腺重復(fù)穿刺活檢的患者，無法確定專屬于移行帶內(nèi)的前列腺癌病灶[3]。Breslow[4]等統(tǒng)計分析全世界7個地區(qū)，通過尸檢研究發(fā)現(xiàn)前列腺潛伏癌主要位于前列腺的外周帶，并以靠近前列腺前端的尖部發(fā)現(xiàn)大多數(shù)無癥狀的前列腺癌。研究前列腺癌患者行根治性前列腺切除術(shù)（RP）后的標本，Takashima和他的同事[5]發(fā)現(xiàn)，腫瘤在腺體外周帶的幾率最高（85.5%），其次是前列腺尖部（82.3%）。

3 對于PSA升高的處理

PSA主要是由前列腺上皮細胞產(chǎn)生的一種大分子的蛋白分解酶，其分子量約為34000D，是一種特異性的糖蛋白，主要存在于前列腺液及精液內(nèi)。前列腺癌、前列腺增生、炎癥等原因均可以導(dǎo)致前列腺基底膜的屏障作用被破壞，PSA入血，外周血的PSA水平可以明顯升高[6，7]。劉俊等[8]分析報道，穿刺前應(yīng)用環(huán)丙沙星500mgBID治療3w，TPSA大幅度下降（>50%）的患者患前列腺癌的風(fēng)險降低，可予嚴密觀察，不進行或推遲進行前列腺穿刺活檢。部分學(xué)者認為應(yīng)用抗生素不能減少前列腺穿刺活檢的需求次數(shù)，并且那些PSA水平下降的患者只是造成了非癌癥的假象。同時應(yīng)用抗生素具有細菌耐藥的風(fēng)險，因此臨床工作中較少應(yīng)用抗生素。大量研究表明，非前列腺癌患者，包括前列腺增生或前列腺炎應(yīng)用此類藥物6個月以上時，PSA水平下降40%～50%。與安慰劑相比，非那雄胺和度他雄胺都能夠讓懷疑前列腺癌的幾率降低22.8%[9]。而對于那些口服此類藥物3～6個月PSA無下降或反而繼續(xù)升高的患者，高度懷疑前列腺癌。有報道指出口服此類藥物后即使PSA升高0.3ng/ml以上即提示存在隱匿性前列腺癌的可能，應(yīng)再次行前列腺穿刺活檢明確除外前列腺癌。這樣就避免部分患者再次行前列腺穿刺活檢所帶來的并發(fā)癥的發(fā)生。

4 前列腺穿刺方法的改進及飽和穿刺活檢的應(yīng)用

1989年，Hodge等首次[10，11]報道了經(jīng)直腸超聲（TRUS）指導(dǎo)下的前列腺六點法穿刺活檢，前列腺癌的檢出率為20%～30%。文獻報道其漏診率達到15%～31%，多達1/3的腫瘤會在隨后的重復(fù)穿刺活檢中被發(fā)現(xiàn)[12]。

經(jīng)會陰途經(jīng)的前列腺飽和穿刺活檢的在臨床上的廣泛應(yīng)用，既增加了前列腺穿刺活檢的針數(shù)，同時可以對前列腺癌的好發(fā)部位前列腺尖部進行重點穿刺，這是經(jīng)直腸途經(jīng)穿刺活檢的相對“盲區(qū)”。Igel[13]等首次提出將前列腺癌近距離放射治療的穿刺模板、支架及固定設(shè)備用于前列腺穿刺活檢術(shù)，可將重復(fù)穿刺活檢的高危患者前列腺癌的檢出率提高至43%。Pinkstaff[14]等對210例既往穿刺陰性，采用經(jīng)會陰前列腺飽和穿刺活檢（22針），前列腺癌的檢出率為37%。丁雪飛等[15]應(yīng)用模板定位下經(jīng)會陰前列腺飽和穿刺活檢對在經(jīng)直腸途徑初次活檢陰性的患者再次活檢的陽性率為為44%，其中穿刺陽性者前列腺癌在移行區(qū)的發(fā)生率為74%，其中36%只發(fā)生在移行區(qū)，提示再次穿刺時應(yīng)對前列腺外周帶以外的區(qū)域進行重點穿刺活檢。

對于首次前列腺穿刺活檢陰性的患者，首先要判斷此陰性結(jié)果是否準確。首次穿刺活檢病理檢查存在HGPIN和ASAP的患者，至少需要進行一次前列腺重復(fù)穿刺活檢。通過口服5-a還原酶抑制劑降低PSA避免部分患者進行不必要的再次穿刺活檢。增加前列腺穿刺針數(shù)及對前列腺癌的好發(fā)部位重點穿刺提高前列腺穿刺活檢的陽性率。綜合相關(guān)分析，對于首次穿刺活檢陰性的患者，推薦麻醉狀態(tài)下行超過20針的經(jīng)會陰前列腺飽和穿刺活檢，可以明顯提高前列腺癌的檢出率。

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