腫瘤引起的疼痛該如何治療？

李啟芳

腫瘤與疼痛

說起腫瘤疼痛，有很多腫瘤患者都苦不堪言。疼痛是癌癥患者最常見的癥狀，嚴重影響癌癥患者的生活質量。長期的或劇烈的癌痛，給機體帶來一種難以忍受的折磨——患者會因疼痛導致活動受限、食欲下降、睡眠變差、疲勞無力等，甚至帶來一些精神系統癥狀，嚴重時產生孤獨、焦慮、抑郁，甚至自殺。事實上，疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一。初診癌癥患者的疼痛發生率約25%，晚期癌癥患者的疼痛發生率為60%～80%，其中1/3 的患者為重度疼痛。約有40%的患者在臨終前出現的嚴重疼痛得不到緩解。

有調查證實，80%的癌痛患者最為恐懼的不是死亡，而是疼痛。及時正確地處理疼痛，有助于改善患者的行為狀態，使他們對后續的治療抱有信心，為原發病的治療創造必不可少的條件。特別是對于晚期腫瘤患者，控制疼痛可使其在有限的生命中生活質量得到提高。

癌癥疼痛的病因

癌癥疼痛大多為慢性疼痛。其病因包括：腫瘤因素、抗腫瘤治療因素、非腫瘤因素。根據發病機制，疼痛可分兩大類：傷害性疼痛及神經病理性疼痛。傷害性疼痛包括軀體痛和內臟痛。軀體性疼痛表現為定位明確的鈍痛、銳痛、壓迫性疼痛。內臟痛表現為定位不夠準確的彌漫性、刺激性疼痛和絞痛。神經病理性疼痛是因外周神經或中樞神經受損，痛覺傳遞神經纖維或疼痛中樞產生異常神經沖動所致的疼痛。疼痛性質常表現為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、麻木痛、麻刺痛、墜脹痛、自發性疼痛、痛覺超敏、痛覺過敏和痛覺異常。

癌痛患者的藥物治療

在處理癌癥疼痛時，主要目標是持續有效緩解疼痛;限制藥物不良反應，提高生活質量，但同時應注意以下幾點。

首先，癌痛的個體化治療。癌痛系由腫瘤本身引起，在積極規范科學應用止痛藥物的同時，合理應用放療、化療、核素治療、微創介入治療、心理治療等已成為癌痛綜合治療的有機組成部分。如針對癌癥骨轉移患者，在應用阿片類藥物止痛之外，應用雙膦酸鹽、局部承重骨放療、微創介入和椎體骨髓泥填充治療等，在快速緩解疼痛的同時，能很好地降低骨折和截癱發生率，提高患者生活質量。

其次，老年患者的藥物選擇。老年患者往往基礎病多、器官功能差，疼痛評估是給予止痛藥物的前提。對于老年患者，無創給藥、按階梯給藥和強調器官功能已成為廣泛共識。在應用雙膦酸鹽治療骨轉移時，應更多采用對腎功能損傷較小的藥物。在應用阿片類藥物時應注意預防便秘。重視細節、重視不良反應的防治，使老年癌痛的治療更加規范化。

再次，癌痛的放射治療。放射治療是治療癌癥疼痛的有效方法之一。針對癌癥患者骨轉移疼痛、承重部位的椎體轉移或有可能導致脊髓壓迫的骨轉移，積極實施最佳劑量的放療，起效迅速，不良反應少，在預防病理性骨折、減少骨相關不良事件的發生方面起到了很好的效果。

此外，放療聯合阿片類藥物、雙膦酸鹽更能達到事半功倍的效果。

難治性癌痛需聯合用藥

多數癌性疼痛都能通過藥物治療達到滿意控制，當止痛藥物治療不能滿意控制疼痛或治療有效但出現不能耐受等不良反應的則為難治性疼痛。難治性癌性疼痛病因復雜，神經病理性疼痛是常見病因，其形成機制復雜，需要聯合藥物止痛，目前可選阿片類藥物、抗驚厥藥物、抗抑郁藥物、局部止痛劑等，應根據患者的具體情況合理選擇。骨轉移疼痛的一部分為神經病理性疼痛，在綜合處理時，常常會聯合應用糖皮質激素、抗驚厥類藥物給予治療。

遠離癌痛用藥的誤區

長期以來，對于癌癥疼痛的治療存在一些誤區。第一，我們應當摒棄癌癥患者臨終前數周（如最后兩個月）才開始用鎮痛藥治療的舊觀念。對有疼痛的癌癥患者應果斷采取各種治療手段，設法解除患者的痛苦。第二，糾正鎮痛藥會使癌癥患者成癮的老觀念。事實上，只要按照科學的止痛方案，癌癥患者鎮痛藥成癮幾率不及1%。如對癌癥患者使用嗎啡鎮痛應由醫師根據病情和耐受情況決定劑量，即不受藥典中關于嗎啡極量的限制，這也符合個體化用藥的原則。第三，癌痛藥物治療原則之一是首選無創途徑給藥，應盡可能避免創傷性給藥途徑，以便于患者長期用藥。但至今還有臨床醫師長期習慣使用哌替啶針劑緩解癌癥患者的慢性疼痛。哌替啶的體內代謝物去甲哌替啶是一種毒性代謝物，它興奮中樞神經系統可引起全身驚厥，且半衰期長，長期用藥易在體內蓄積引起中毒反應。第四，在衛生部下發的《麻醉藥品臨床應用指導原則》中，規范了鎮痛治療中醫師的權力和責任，并對包括癌痛治療的常用麻醉藥品的應用原則、使用方法、不良反應、注意事項等進行了說明，腫瘤科醫生和相關臨床藥師對此都應有所了解和掌握。

癌痛的控制有其特殊性。對于中重度疼痛，未應用鎮痛藥物前，根本不知道個體的合理藥物劑量。因此對于這些患者，需要用1～2 天時間進行幾次乃至幾十次劑量滴定調整，評價頻度最長也僅1 小時，最短只間隔15分鐘。此外，還要處理發生率頗高的惡心、嘔吐、眩暈、便秘等不良反應，直到癌痛控制到3分以下，并且還不能伴有不可耐受的藥物不良反應。這是何等高強度、高密度、高隨診率的繁瑣而勞累的工作！沒有極強的責任心和奉獻精神，肯定是很難很好地完成。

我國著名乳腺癌內科專家宋三泰教授就曾講過：“癌痛控制是一項需要極大愛心和奉獻的工作。”醫生不僅要懷有一顆慈悲心，更應付諸善行中。重度癌痛是等同于心力衰竭、支氣管哮喘的急癥，需要高強度、高密度、高隨診率的醫療投入。要改變癌痛控制理念，把癌痛控制上升到臨床急癥的級別，才可能使癌痛在短期內得到控制，達到重度疼痛24小時內控制、中度疼痛48小時內控制的理想目標。

癌痛用藥的注意事項

鎮痛藥及輔助藥物的選擇取決于患者疼痛程度及具體病情。非甾體類止痛藥布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布等可用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用于緩解中重度疼痛。長期用藥應注意消化道潰瘍、出血、血小板功能障礙、肝腎功能障礙等不良反應。非阿片類止痛藥用量達一定劑量水平時，增量不增強止痛效果，但會明顯增加毒性反應。阿片類止痛藥又稱麻醉性鎮痛藥，是中重度疼痛治療的首選藥物。對于初次用阿片類藥的患者，推薦阿片類短效藥物（嗎啡即釋片）。對疼痛病情相對穩定的患者，可考慮阿片類藥物控釋劑（嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑、羥考酮控釋片）作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物。當阿片類藥物可理想緩解癌痛，而且24小時用藥劑量達穩態時，應該考慮更換為長效阿片類藥，以方便控制慢性疼痛。

當患者因病情變化，長效止痛劑量不足時，或發生暴發性疼痛時，即給予備用短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%～20%。每日短效阿片解救用藥超過3次時，應考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。

阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。預防和處理阿片類止痛藥的不良反應是止痛治療計劃的重要組成部分。初用阿片類藥的數天內，最好同時給予胃復安等止吐藥預防惡心嘔吐。便秘一般會持續發生于阿片類藥止痛治療全過程，多數患者需要使用緩瀉劑防治便秘。對于過度鎮靜、精神異常癥狀等不良反應，需要考慮減少用藥劑量。神經病理性疼痛、骨痛、內臟痛常需要聯合輔助用藥，輔助用藥包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、皮質激素、NMDA 受體拮抗劑和局部麻醉藥。驚厥類輔助藥物（如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林）用于神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛。三環類抗抑郁輔助藥物（如阿米替林、多慮平）用于中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣痛、灼痛。輔助用藥雖然可增加止痛療效，但不能取代必要的鎮痛藥。其用藥劑量需個體化調整。

用于癌痛治療的非藥物治療方法包括物理治療、認知—行為訓練、社會心理支持治療、神經干預性治療（包括神經阻滯、神經松解術、射頻消融術等）、針灸等。按摩、理療等物理治療方法，以及催眠療法、放松訓練等認知—行為訓練與止痛藥物聯用，可增加止痛治療的效果。

對于難治性疼痛，有必要請疼痛科、麻醉科、神經外科、神經內科、骨科、理療、心理精神科專科會診。