醫(yī)院電子病案的管理現(xiàn)狀及建議

方 敏

（武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

醫(yī)院電子病案的管理現(xiàn)狀及建議

方 敏

（武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

近年來，信息技術(shù)飛速發(fā)展，信息化應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，其中就包括醫(yī)療領(lǐng)域，應(yīng)用最為顯著的就是電子病案，這是醫(yī)院管理信息化不可或缺的組成部分。本文試圖通過分析目前電子病案管理方面存在的不足，以提出更合理的建議促進(jìn)電子病案管理的發(fā)展。

電子病案；醫(yī)院；管理

1　電子病案概述

電子病案是通過計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)管理病人的健康狀態(tài)和病人的診療記錄的文件，涉及患者的信息識(shí)別、處理、存儲(chǔ)和使用。一份完整的電子病案是由病案首頁、出院（死亡）記錄、入院記錄、病程記錄、各種會(huì)診記錄、影像資料、檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑、體溫單組成，其中手術(shù)記錄要包含術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、麻醉單，手術(shù)記錄等。

2　電子病案常見的問題

與傳統(tǒng)紙質(zhì)病案相比，電子病案的字跡保存實(shí)效更長更清晰，病案內(nèi)容覆蓋面更廣、準(zhǔn)確性更高，使用更便捷，存儲(chǔ)數(shù)據(jù)量更大和規(guī)范性更強(qiáng)，電子病案在很多醫(yī)院被應(yīng)用，成為醫(yī)療改革的重要手段。電子病案優(yōu)點(diǎn)很明顯，但也出現(xiàn)了病案內(nèi)容多為重復(fù)復(fù)制，與患者病情不符，無法形成針對(duì)性患者病案，嚴(yán)重影響醫(yī)院的病案質(zhì)量和醫(yī)療改革質(zhì)量。

2.1 病案內(nèi)容反復(fù)復(fù)制

在病案記錄過程中，僅把主治醫(yī)師姓名、診療記錄、查房記錄、用藥記錄、體溫血壓、病人既往病史、診斷依據(jù)等進(jìn)行復(fù)制粘貼，造成病情前后矛盾，病人資料雷同無法反映出患者的真實(shí)病情，使病案缺乏參考和使用價(jià)值。甚至造成男病人“流產(chǎn)史”、女病人“陽痿早泄”這樣啼笑皆非的低級(jí)錯(cuò)誤。電子病案形式化問題嚴(yán)重，病案內(nèi)容相同或雷同，違背了病案記錄的嚴(yán)肅性和真實(shí)性原則。在今后使用電子病案時(shí)，因?yàn)闊o法反映病人的實(shí)際病情和既往病史，嚴(yán)重的會(huì)造成醫(yī)療事故，帶來無法彌補(bǔ)的損失。

2.2 病案內(nèi)涵質(zhì)量不高

病歷在記錄時(shí)無法做到準(zhǔn)確、規(guī)范和及時(shí)。主任醫(yī)師病情檢查記錄內(nèi)容相似，甚至醫(yī)生對(duì)病人的查房記錄與第一次病情診療對(duì)應(yīng)不起來。這導(dǎo)致醫(yī)生無法準(zhǔn)確反映病人的實(shí)際診斷分析及搶救治療水平。根據(jù)我國現(xiàn)行的《病案書寫基本規(guī)范》，在填寫病人病例時(shí)是有時(shí)間規(guī)范限制的。但目前醫(yī)生在填寫病例時(shí)不是提前就是推遲，甚至以自己的想象提前記錄的病例，或者在診療結(jié)束后根據(jù)自己的回憶推斷延后記錄病程。這樣在首診醫(yī)師已下班或者有事外出情況下，后續(xù)的值班醫(yī)生遇到病情危急的病人，無法按照《病案書寫基本規(guī)范》來記錄電子病案，大大降低了病案的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和及時(shí)性。

要辨認(rèn)一份病案是簽名者所寫或是其他醫(yī)生代寫，按規(guī)定，病案中的門診、住院就診醫(yī)療信息、個(gè)人健康記錄等所有相關(guān)信息，都要由具有注冊(cè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行記錄，否則，該份病案就不合格。但當(dāng)前很多醫(yī)院的有注冊(cè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師因?yàn)榕侣闊?，工作不?fù)責(zé)就讓進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師來代替自己書寫病歷，計(jì)算機(jī)打印出來以后自己再簽上姓名，這給質(zhì)控人員在檢驗(yàn)這份病歷是否是由所屬簽名醫(yī)師本人書帶來很大困難。

3　對(duì)電子病案管理采取的主要措施

3.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的電子病案書寫培訓(xùn)，提高其對(duì)電子病案重要性的認(rèn)識(shí)。一方面醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，通過聘請(qǐng)專家授課、各科主任、護(hù)士長對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案管理學(xué)、疾病分類、醫(yī)院管理理論、基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)還有計(jì)算機(jī)應(yīng)用等知識(shí)的培訓(xùn)，把《病歷書寫基本規(guī)范》刊印成小冊(cè)子，全院每個(gè)醫(yī)師都必須有一份，并熟悉掌握規(guī)范內(nèi)容，保證隨時(shí)處理問題時(shí)有章可循。另一方面病案記錄人員要緊跟時(shí)代發(fā)展步伐，加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，充實(shí)和完善專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)，千方百計(jì)地獲取最新的管理理論和方法。

3.2 做好病案質(zhì)量控制

要求全院各科室加強(qiáng)電子病案管理，建立健全電子病案運(yùn)行管理規(guī)范，以提高電子病案記錄質(zhì)量。另外，按照《 病歷書寫基本規(guī)范》，病案質(zhì)控員每天都要做好電子病案的質(zhì)量控制，通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)電子病案實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)規(guī)避病案存在的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)問題向主管醫(yī)生反饋，在程序設(shè)置了修正以后才能進(jìn)行下一項(xiàng)病案內(nèi)容錄入的功能。此外，建議在患者出院后電子病案先由臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行完善和審修，并建立“三級(jí)簽名”制度，病案質(zhì)控員通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)臨床審修后的電子病案做好最終的質(zhì)量檢查、質(zhì)量評(píng)價(jià)和質(zhì)量反饋。病案質(zhì)控員做好質(zhì)量檢查、質(zhì)量評(píng)價(jià)和質(zhì)量反饋后，在24小時(shí)內(nèi)，對(duì)電子病案進(jìn)行ICD-10編碼的審核和補(bǔ)充，只有所有質(zhì)量全部符合要求后才能打印簽名。病案質(zhì)控人員簽名后，電子病案需要立即提交檔案室歸檔。同時(shí)要設(shè)定好打印程序，每一個(gè)出院病案只能打印一次。臨床審修、病案員補(bǔ)充編碼、質(zhì)控員質(zhì)檢出院電子病案的時(shí)間要求在三天內(nèi)全部完成。

3.3 嚴(yán)格遵守病案的保密制度

所有人員都不能隨意打印病人的電子病案，病人的個(gè)人登錄用戶名及密碼不可隨意泄露。定期對(duì)計(jì)算機(jī)進(jìn)行殺毒及安全檢查，查找安全漏洞。存儲(chǔ)環(huán)境要安全可靠，在修復(fù)和拷貝電子病案時(shí)要做好維護(hù)工作，在使用過程中謹(jǐn)防信息丟失或失真。

4　結(jié) 語

醫(yī)院信息化管理未來發(fā)展還會(huì)繼續(xù)，電子病案也會(huì)不斷向前邁步發(fā)展。只有加強(qiáng)電子病案管理，提高電子病案的質(zhì)量，才能充分發(fā)揮電子病案的作用。各級(jí)醫(yī)師也要提高對(duì)電子病案重要性的認(rèn)識(shí)，增加責(zé)任心，把好電子病案的頭道關(guān)卡。建立健全電子病案的管理規(guī)范制度，建立電子病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)電子病案共享。

主要參考文獻(xiàn)

［1］陶靜，龍福德.電子病案應(yīng)用中存在的若干問題及建議［J］.中國病案，2008（1）.

10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.10.128

R197.32

A

1673-0194（2016）10-0183-01

2016-04-02