腹壁子宮內膜異位癥的診療進展

顏括，顏廷媛

（青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島 266000）

1 AWE 的定義

子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMs）是指子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外的部分[1]。育齡期婦女是內異癥的好發人群。異位內膜可侵犯身體任何部位，如膀胱、輸尿管、腎、乳腺、臍、肺、胸膜，以及大腿、手臂等處，異位位于盆腔臟器和壁腹膜占大多數[2]。腹壁子宮內膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）是盆腔外子宮內膜異位癥中最常見的一種疾病，是指異位于腹壁的任何子宮內膜病灶，其發生率約為0.03%-0.45%[3]。剖宮產術后切口瘢痕附近是其最常見的發生部位。隨著剖宮產率的逐漸增高，AWE 發生機率也逐漸增加。

2 AWE 的病因與機制

異位子宮內膜來源至今尚未闡明，其來源主要受異位種植學說、化生內膜、血液、淋巴良性轉移、醫源性內膜種植，免疫防御功能缺陷、遺產及環境等其他因素的影響。目前研究認為AWE 多由醫源性的子宮內膜種植引起，即手術過程中將子宮內膜細胞種植于切口附近，受激素的刺激增殖生長，從而形成異位子宮內膜病灶[4]。剖宮產術后AWE 發生率為0.03%-0.8%，并且近年來由于剖宮產率的提高，AWE 發生率也呈上升趨勢。一些為進宮腔的肌瘤剔除術甚至沒有腹部手術史的AWE 患者，其發病機制并不能僅通過醫源性種植進行解釋，因此，AWE 發病機制還需要進步一研究。

3 AWE 的診斷

通常可結合患者的既往病史，根據患者典型的體征、臨床癥狀以及相關輔助檢查作出診斷.診斷AWE 的常見臨床依據有：①既往腹部手術史，尤其是剖宮產手術史；②隨月經周期逐漸增大的切口部位腫物；③與月經周期相伴的疼痛或觸痛感腫物[5]。超聲是輔助診斷AWE 最常用最敏感的影像學檢查，也是首選檢查手段，常表現為低回聲腫塊，多為實性，也可有囊性表現；當病灶血管或大病兆與上腹部血管出現吻合的情況時，也可表現為多血管性。有腹部手術史的患者超聲下可見腹壁皮下組織圓形或橢圓形不均質中低回聲，并且存在囊性或液性回聲，通過脈沖多普勒，表明為低速高阻動脈血流者，這種情況就應高度懷疑為AWE。在病灶大小、浸潤深度等的判斷中，超聲檢查能發揮較好的效果，有利于術前診斷。CT 與核磁也有助于辨別AWE 與其他軟組織腫塊。核磁有助于術前判斷腫物浸潤周圍組織部位和深度。對于較大面積、難以觸及，或累及筋膜和腹直肌的病灶，可行MRI 檢查，能較清楚地顯示腹壁浸潤深度及病灶的血流信號。術前診斷也可輔以局部穿刺細胞學檢查，病理結果有助于排除病灶惡變的發生.但有可能增加復發風險。AWE 的病理診斷需符合如下特點：包含內膜樣腺體、內膜間質和（或）吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞[6]。血清CA125 數值的升高可提示AWE 的發生，但并非特異[7]。從經濟學角度來說，CT、MRI 價格較為昂貴，很多患者對這兩種診斷方式認可度較低。在AWE 術前診斷中，局部包塊穿刺細胞學檢查能起到輔助作用，在排除惡性病變方面效果較好，但是這種檢查方式會極大轉移及復發風險，因此，在臨床上應用較少，需慎用。

4 AWE 的治療

AWE 的治療主要目的以消除或減輕患者臨床癥狀、防止病灶進一步進展及發生惡變[8]。治療方式主要有藥物治療、手術切除、射頻消融治療、酒精注射硬化療法和高強度聚焦超聲治療等。AWE 治療效果的判定并沒有一個統一的標準，有研究將治愈的標準定義為術后患者臨床癥狀及體征消失，但是在該研究中，慈寧并沒有對具體癥狀加以明顯，也沒有明確消失時間。有研究將治療后病情緩解定義為腹壁周期性疼痛較術前減輕，復發的標準定義為緩解3 個月后又加重至術前水平，也可以是經病理證實為AWE。

AWE 首選手術治療,主要目的是徹底清除病灶，重新建立生理性腹壁，保持腹壁外形的完整性。月經期或月經后可選為手術切除時間，此時包塊腫大，病灶界限較清晰，呈藍紫色，從而有利于完整切除病灶。目前的臨床實踐認為距離病灶邊緣》1 cm 的局部廣泛切除是手術最佳范圍[9]。若病灶累及較深部組織，缺損處可能需要補片或腱膜肌肉皮瓣覆蓋[10]。術后標本應送檢病理學檢查，術中必要時行冰凍切片，以排除病灶惡變的可能。目前，藥物治療主要包括假孕療法和假絕經療法，常用藥物有口服避孕藥、孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑等。AWE 病灶因反復出血，與周圍組織致密粘連，導致藥物難以到達病灶，臨床效果較差。超聲消融治療，該治療方式是一種非侵入性治療方法，臨床應用已經得到了初步認可，主要將體外發熱的超聲波聚集到體內病變組織，使其溫度上升至65℃以上 ，導致靶組織壞死，并且這種治療方式并不會對周圍正常組織造成損傷，并且在消融過程中，隨著治療頭的移動，靶組織中的焦點也會隨之移動，針對異位內膜，能夠進行適形治療，病灶的大小并不會對治療造成影響。臨床上，超聲消融治療的應用愈加廣泛，在子宮、乳腺、胰腺等部位良、惡性肢體腫瘤中應用較多。有研究表明，超神消融治療AWE 具有較高安全性，患者出現的副作用較少，并且在保證腹壁及皮膚完整性方面也具有較好的作用，能重復治療殘留結節或復發并在，具有較好的重復性，這種治療方式操作過程簡單，通常在患者入院后即可進行檢查，患者具有較高的認可度。在手術治療方式中，局部性并在切除是當前醫療環境下的首選治療方法，但是在手術治療方式上存在的意義主要為手術時機的選擇，且當前醫療環境中尚無統一的認知，有學者認為在患者經期剛完或者是月經末期進行，主要原因在于該時間段內病灶的體積相對于其他時期較大，且病理特征呈現出藍紫色或者黃褐色，與周圍組織有著明顯的色彩差異，利于手術過程中對病灶的徹底清除。手術療效較好但是存在復發、切口感染、腹壁瘢痕組織增加等后續影響。在其他的學者研究中，認為實施手術治療期間，對病灶外緣距離向外擴伸50-100 mm，能夠完全減病灶清除并且有效的預防復發。除卻手術治療以外，藥物治療在臨床上也是較為常用的維持治療藥物，臨床是哪個常用藥物有促性腺激素釋放激素類似物、高效孕酮、非米司酮等藥物，研究表明，該類藥物在臨床治療效果方面均有著各自的缺陷，根據病癥病因分析得知，可能與病灶的反復出血、致密瘢痕、藥物滲透性差等有關。故有學者提出術前使用激素類藥促使病灶縮小，降低內膜活性，便于手術的實施；術后通過藥物治療則改善患者預后，降低并發癥的發發生幾率。此外，AWE 惡變率約為0.3%-1%[11]，惡變類型和子宮內膜異位癥相關卵巢癌類似，以透明細胞癌最多見，首選紫杉醇和卡鉑聯合化療。

5 AWE 的預防

由于AWE 多繼發于剖宮產術后，其發生與手術本身密切相關，故預防該病的發生主要從以下幾個方面入手：①嚴格掌握剖宮產手術指證，進一步宣傳自然分娩優點，降低社會因素性的剖宮產率；②規范手術基本操作，術中應保護好切口及周圍腹壁，減少宮腔內容物污染傷口；③胎盤娩出后應徹底洗手或更換手套；④宮腔操作器械及紗布均應做到一次性使用，不可再用于手術其他步驟；⑤術中縫合子宮的針、線不應再縫合腹壁各層；⑥關腹時應對腹腔及腹壁各層切口反復徹底沖洗，尤其是橫切口兩端；⑦產后鼓勵母乳喂養。母乳喂養的產婦產后機體處于低雌激素狀態，不利于散落的內膜生長和種植。

6 結論

近年來伴隨剖宮產率的上升，AWE 的發生率也逐年增加。結合患者既往病史、典型臨床表現、體征、及相關輔助檢查可以作出AWE 的初步診斷。首選手術切除病灶。新的治療方法及輔助用藥仍需臨床對照實驗加以研究驗證。堅持“四早”原則，即早期預防、早期發現、早期診斷、早期治療可有效減少AWE 的發生機率，進而有利于控制疾病的發生及進展，最終減輕患者痛苦。