行為改變理論在飲食行為干預中的研究進展

賀育華，趙秋利，梁娜，李京淑，高春興

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·科研綜述·

行為改變理論在飲食行為干預中的研究進展

賀育華，趙秋利，梁娜，李京淑，高春興

介紹健康信念模式、計劃行為理論和跨理論模型3個發展較為成熟的行為改變理論及其在飲食行為干預研究中的應用特點和應用現狀，分析運用行為改變理論指導飲食行為干預的注意事項，提出在進行飲食行為干預時應先對可能影響目標行為的因素進行分析，同時充分考慮社會、經濟、文化等眾多影響因素的差異，探討多種理論結合的可能性，通過整合各理論的核心成分建構適合我國或當地的理論體系。

行為改變理論；健康信念模式；計劃行為理論；跨理論模型；飲食干預；特點；注意事項

近年來，與行為生活方式相關的健康問題日益突出，如血脂、血壓、血糖的異常，心腦血管病等慢性病均與生活方式密切相關。行為干預作為目前預防和控制生活方式相關疾病的有效途徑，已被世界同行廣泛認同。飲食行為管理是生活方式干預的切入點，同時也是重點和難點。目前我國對健康行為的研究和干預多停留在流行病學分析和健康教育階段，雖然已經廣泛開展飲食和運動的健康宣教，但是由于教育方式和方法單一，在可行性和信服性上存在一定問題，因此很難促進人們行為的改變，其預防干預的效果也不盡如人意[1]。行為改變理論可以有效地解釋和預測個體健康行為的發生和改變，且以行為理論為指導對目標人群進行干預成功率更高[2-3]。因此，就發展較為成熟的行為改變理論在飲食行為干預研究中的應用情況做一綜述，旨在為我國的健康教育項目設計提供參考。

1 常用的行為改變理論

1.1 健康信念模式(health belief model，HBM) 健康信念模式從心理社會學角度對健康行為的改變做了闡釋，強調個體的態度和信念是個體進行行為改變的關鍵。該理論認為：信念是人們采納有利于健康的行為的基礎，人們如果具有與疾病、健康相關的信念，他們就會采納健康行為，改變危險行為。其核心部分包括5種與行為轉變緊密相關的信念，即感知到疾病易感性、感知到疾病嚴重性、行為轉變的益處、行為轉變的障礙、自我效能感[4]。

1.2 計劃行為理論(theory of planned behavior，TPB) 計劃行為理論的核心觀點是行為由行為意向來決定，行為意向又由行為態度、主體規范和知覺行為控制三者來決定，同時知覺行為控制也可直接作用于行為。以這一理論分析人的飲食行為為例，影響其行為決定的因素有：①行為態度，即他認為這一行動是好的還是不好的；②主體規范，即他心中的重要人物們是否贊成他這樣做；③知覺行為控制，即他認定的實施的難易度或可行性[5]。

1.3 跨理論模型(the transtheoretical model and stages of change，TTM) 跨理論模型又稱行為分階段轉變理論模式或轉變階段模式(SOC)。該理論認為個體的行為變化是一個連續的過程而非單一的事件，人們在真正做到行為改變之前，是朝向一系列動態循環的階段變化過程發展的，包括前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段。前意向階段是指在6個月之內沒有改變行為的打算；意向階段是指在未來6個月之內開始考慮改變行為；準備階段是指在未來的30 d內準備改變行為；行動階段是指行為改變少于6個月；保持階段是指行為保持超過6個月并已形成習慣[4]。

2 以理論為指導的飲食行為干預研究的特點

2.1 干預方案的特點 筆者分析相關文獻[6-10]發現，行為改變理論在實際運用時多從理論內涵入手指導設計具體的干預方案，干預特點的總結見表1。

表1 以理論為指導的飲食行為干預方案的特點

2.2 評價指標的特點 以理論為指導的飲食行為干預研究，在評價其干預效果時常用的測評工具有3 d 24 h飲食記錄法、食物頻率問卷(FFQ)、飲食質量(HEI)，通過計算量表得分來測評膳食結構的變化。除此之外，還有對各理論觀點中行為改變的中介變量進行測量和評價，以此驗證說明行為轉變的機制和原理。即干預措施是否導致了行為改變理論中所涉及的中介變量的改變，這些中介變量是否導致了行為的改變。Wei[11]在一項利用電腦游戲軟件促進健康飲食的實驗研究中，對行為改變的可能中介變量包括知覺益處、知覺障礙、自我效能和行為改變意圖分別進行了測量，其中，“知覺益處”和“知覺障礙”采用7級里克特量表，從強烈不同意到強烈同意，前者含5個條目(如多吃蔬菜和水果會讓我的皮膚更健康)，后者含4個條目(如嘗試健康的食物會浪費我很多時間)；自我效能感采用健康飲食自我效能量表(14個條目)進行評定；行為意向采用健康飲食行為意向量表(10個條目)進行評定，結果表明：感知益處和自我效能感對于行為改變具有重要作用，而“感知障礙”對行為改變的長期效果有待于進一步假設檢驗。Welsh等[7]在心力衰竭病人低鹽飲食自我管理研究中引入限鈉飲食問卷(DSRQ)，對計劃行為理論中的中介變量進行測量發現：干預6周時，盡管兩組鈉鹽攝入差異無統計學意義，但試驗組的態度變量得分明顯高于對照組。

3 行為改變理論在飲食行為干預研究中的應用現狀

3.1 國內現狀 前述3種行為改變理論在醫學研究中都有應用實例。筆者以主題詞檢索途徑檢索中國知網醫學數據庫中1980年1月1日—2015年8月31日的數據，篩選出上述3種理論在飲食行為相關研究領域的應用實例，結果發現：目前我國對健康飲食行為干預研究多停留在流行病學分析和單純的健康教育階段，從心理社會角度出發，開展以理論為指導的行為干預研究較為有限。僅少數研究者以理論框架為指導構建飲食干預模式或方案[9-10，12-16]，研究效果顯著。而其中，景建玲等[14]的研究以計劃行為理論為框架設計了孕婦科學補鈣影響因素問卷，在問卷調研的基礎上有針對性地實施干預策略；陳小芳等[9-10]的研究中對研究對象所處的行為改變階段進行了分期評價。其余研究均未為對理論內涵中的中介變量進行測量。此外，下述文章均發表于2010年及以后，可見，我國對于行為改變理論的應用尚處于初級探索階段。3種理論在飲食行為干預研究中的應用現狀見表2。

表2 行為改變理論在飲食行為干預性研究中的應用現狀

3.2 國外現狀 國外的飲食行為干預研究多以科學的理論框架作為指導。前述3種行為改變理論在有關鈣質攝入、低脂低熱量飲食、限鹽飲食、增加水果蔬菜攝入等方面大都得到了實例的支持[6-7，17-20]。然而，也有一些研究未能取得理想的干預效果。Jung等[21]對年輕女性通過增加鈣攝入預防骨質疏松的干預研究發現健康信念不能完全作為影響行為改變的中介變量。Kothe等[8]通過實驗干預對計劃行為理論在促進水果和蔬菜攝入量方面的應用效果進行驗證，實驗組盡管行為態度和主觀規范較對照組明顯加強，但行為意圖和知覺行為控制以及水果和蔬菜的消費并沒有改變。Roseann等[22]探討了跨理論模型的干預策略在高脂血癥個體中的應用效果，發現基于行為改變階段量身定制的干預方案并未顯示出其優越性，研究認為行為改變階段模式最早用于戒煙行為，與吸煙不同，完全避免食物中的脂肪攝入近乎是不可能的，且不一定有益于健康。因此，這一理論更適用于二分類的行為，而不適用于動態行為，如飲食行為。Partapsingh等[23]將該模型應用于2型糖尿病病人的飲食和運動干預中，盡管試驗組對象更趨向于發生行為改變，但試驗組糖化血紅蛋白水平較基線狀態時有所惡化，研究認為初級保健機構的環境可能是導致這種結果出現的原因。關于跨理論模型在預測蔬菜水果攝入量方面的可用性尚存在爭議，國外研究者認為行為改變階段的界限模糊是導致該理論在解釋結果時出現偏差的主要原因[24-25]。這就提示我們在以理論為指導進行飲食行為干預并對結果做出解釋時，應慎重考慮理論內涵中的中介變量在行為改變中的作用機制。

4 應用行為改變理論指導行為干預的注意事項

4.1 彌補單一理論指導的局限性 行為改變理論已被廣泛應用于飲食行為干預研究領域，每種理論也都得到了部分實例的支持，但它們都僅是從一個或幾個角度來闡述行為的發生，在促進行為改變方面均有不同著重點，也存在一定的局限性。上述3種理論都過分重視行為主體的認知過程，忽視了環境因素(社會經濟、文化背景、醫療資源供應、家庭支持等各方面)對行為改變的作用。如計劃行為理論，行為意圖畢竟不是行為本身，因此很多個體即使產生了較強的改變不良健康行為的意圖，卻并不一定會真正付諸實際行動。因此，要提高某種行為改變理論在行為干預中的成功率，關鍵是要彌補單一理論指導所存在的不足。

鑒于現有理論的不足和有待改進之處，已有少數研究者開始嘗試將幾種不同但卻互補的理論結合起來對行為的改變進行分析和詮釋。有學者將生態模型和社會認知理論相結合，強調個人行為與社會環境之間存在著此消彼長的關系，并在居家老年人營養不良健康問題方面得到了有力驗證[26]。Wei[11]以社會認知理論、健康信念模式和理性行為理論為指導，針對行為改變的中介變量包括自我效能、知覺益處、知覺障礙和行為改變意圖設計開發游戲軟件，促進了青壯年群體健康飲食習慣的形成。健康行為過程理論(HAPA)強調自我效能和計劃是促進行為改變的重要作用機制[27-28]，這一點恰好有利于彌補計劃行為理論中行為意向與實際行為之間容易脫節的現象。

4.2 正確看待飲食行為不依從現象 飲食習慣是人們長期以來攝食活動的規律體現，而飲食行為改變意味著要放棄長久的飲食習慣和行為模式，并要嘗試新的可能不喜歡的口味，因此在進行飲食行為干預時“不依從”現象尤其常見。有研究發現：對飲食行為改變具有積極影響作用的因素有年齡較大、病程較短、核心家庭、良好的家庭支持、不太繁忙的工作生活、較高的健康意識、頻繁的接受咨詢和建議(包括易于理解的飲食輔導、健康食品的選擇、烹調指導等)；對飲食行為改變具有阻礙作用的因素有食物的經濟成本、復雜程度、時間消耗等[7，29]。在制定干預策略時對上述個體因素加以評估，有利于改善行為的依從性。

5 小結與展望

行為改變理論在國外已被廣泛應用于飲食行為干預研究領域。我國在飲食行為管理和健康教育工作中對行為改變理論的應用還處在初級階段，有很大的發展空間。各種行為改變理論著重點不同，因此也存在一定局限性。在行為改變理論的實際應用中，有必要對可能影響目標行為的因素進行分析，充分考慮社會、經濟、文化等影響因素的差異，探討多種理論結合的可能性，通過整合各理論的核心成分建構適合我國或當地的理論體系。另外，在對某種行為改變理論在行為干預中的效果做出解釋預測時，應客觀考慮干預措施是否導致了理論中所涉及的中介變量的改變，這些中介變量是否導致了行為的改變，以此驗證理論的適用性和有效性，同時也為理論的健全發展提供依據。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on behavioral change theory in dietary behavior intervention

He Yuhua,Zhao Qiuli,Liang Na,etal

(Nursing College of Harbin Medical University,Heilongjiang 150086 China)

It introduced three more mature behavioral change theories including health belief model,theory of planned behavior and trans-theoretical model and their application characteristics and application status quo in study of dietary behavior intervention.It analyzed the precautions in using behavioral change theory for guiding dietary behavior intervention.It put forward when carrying out the dietary behavior intervention we should firstly analyze the factors that may affect the target behaviors and take into full consideration of the differences in social,economic,cultural factors and other factors and probe into the possibility of combining various theories,and constructed a theoretical system suitable for our country or location by integrating the core elements of all theories.

behavioral change theory;health belief model;theory of planned behavior;trans-theoretical model;dietary intervention;characteristics;precautions

國家自然科學基金，編號：81273194。

賀育華，碩士研究生在讀，單位：150086，哈爾濱醫科大學護理學院(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院)；趙秋利(通訊作者)、梁娜、李京淑、高春興單位：150086，哈爾濱醫科大學護理學院(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院)。

R476

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.001

1009-6493(2016)12C-4481-04

2016-01-04；

2016-09-25)

引用信息 賀育華,趙秋利,梁娜,等.行為改變理論在飲食行為干預中的研究進展[J].護理研究,2016,30(12C):4481-4484.